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射洪县精神卫生中心 护理质量评价标准 消毒隔离管理质量评价标准 制订日期：2016.06 修订日期：第0次修订 检查部门： 检查日期： 受检科室： 项目 检查内容 上班时衣帽穿戴整齐、整洁，头发前不遮眉，后不过肩，侧不掩耳 不留长指甲，不涂指甲油，不戴戒指、手镯 护士进行各项操作时，严格执行手卫生 护士注射、加液时须带治疗盘 分值 存在问题 3 3 3 3 工作人员 病室 地面每日湿式清扫，保持病室清洁、整齐，病室垃圾3 兜定时清洗 每日湿式扫床，一床一巾 3 床、床旁桌、椅每日用消毒液湿擦、抺布一床一用一3 消毒 多重耐药病员每日彻底清洁、消毒病室地面、物表 病员出院、转科、死亡须进行床单元终末消毒，传染病员、多重耐药的病员终末消毒处理符合要求 静脉输液药物要现配现用，压脉带一人一用一消毒 进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具 和物品必须灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗器具物品达到消毒水平 科室不得自行准备无菌包 3 5 5 3 1 3 3 5 3 3 5 3 5 5 5 3 3 5 5 3 3 治疗操作 各项操作严格无菌技术 治疗室抽屉内无菌物品按要求定基数定点存放 治疗室治疗车台面及抽屉内清洁，物品摆放有序 治疗室、换药室等每日空气消毒 换药做到一人一份，一灭菌 湿化瓶用后交消毒供应室消毒处理，连续使用的氧气湿化瓶每日更换灭菌水，湿化瓶轴芯清洁 盛装灭菌物品的容器符合要求，定期灭菌 无菌包专人专柜管理，柜内清洁，无过期无破损 一次性无菌用品集中定点存放，按效期先后排列，包无菌物 装完好，无过期 生理盐水、胰岛素等要有启瓶日期和时间；品管理 注射用水、无过期 特殊药物泵入有泵入日期及时间记录；无过期 无菌液体及药品定基数管理，外包装无破损，无过期变质失效，按要求清理并做好登记 使用后使用后的一次性医疗用品，按要求分类回收，做好登物品器记 械管理 可重复使用的器械贮藏、回收符合要求 消毒监测 治疗室、办公室有常规清洁制度并落实 积极配合院感科，做好各种监测，并有原始记录 应得总分（总分100） 实得总分 得分百分比 射洪县精神卫生中心 患者身份识别与沟通管理 制定日期：201606 修订日期：第0次修订 护理质量评价标准 质量评价标准 检查部门： 检查日期：
受检科室： 病历号及检查结果： 项目 质量标准 分值 1 1 1 1 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 3 3 1 1 3 3 3 1 3 3 1 1 1 3 3 5 5 说明及异常 处理措施 有患者身份识别与腕带使用管理相关制度 有无名患者身份识别的方法和核对流程 结构 有患者转科、转院的相关制度 5分 有开具医嘱的相关制度及澄清流程 有危急值报告制度与流程 ICU患者使用“腕带”作为身份识别标识 新生儿使用“腕带”作为识别身份的标识 手术患者使用“腕带”作为身份识别标识 急诊抢救患者使用“腕带”作为身份识别的标识 意识不清患者使用“腕带”作为身份识别的标识 语言交流障碍的患者使用“腕带”作为身份识别的标识 身份输血患者使用“腕带”作为身份识别的标识 识别为上述患者进行诊疗活动时必须核对“腕带”信息 与查诊疗活动时主动邀请患者或近亲属陈述患者姓名 对 诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份 操作前查对医嘱与患者信息是否一致 操作前查对药品质量、有效期及药物配伍禁忌 操作前查对输液用物质量及有效期 操作中查对患者信息、治疗处置项目与医嘱是否一致 操作后再次核对上述信息 对上述工作有自查、讲评、总结、改进与记录 过程 用药医嘱抄（转）录后双人查对并签名 85分 只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱 执行者需复述，双人查对无误后执行 医嘱有疑问或模糊不清医嘱澄清后执行 执行 医嘱班班双人查对并签名 护士长每周参与医嘱大查对并签名 对医嘱执行有自查、讲评、总结、改进与记录 患者转科/转诊前进行病情及活动能力评估 对转科/转诊患者进行病情小结 转科患者转科/转诊专人护送 转诊 转科/转诊患者有身份、病情及病历资料等交接并记录 对转科/转诊工作有自查、讲评、总结、改进与记录 有危急值管理目录 接获非书面危急值报告，接听者应大声复述，确保准确无误 危急接获危急值报告后及时报告经治或值班医生 值管理 危急值报告记录规范、完整，有报告者、接听者及医师签名 对危急值管理有自查、讲评、总结、改进与记录 结果 无医嘱执行缺陷 10分 无因身份识别或沟通不畅导致的不良事件发生 总分 100 应得总分： 实得总分： 得分百分比： 接受检查者签名： 检查人：
射洪县精神卫生中心 护理质量评价标准 安全用药管理质量评价标准 文件编号：ZLBZ-TA002 制订日期：2016.06 修订日期：第0次修订 检查日期：
病历号及检查结果： 分项目 质量标准 值 有特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品1 等）的使用与管理规章制度 1 结构 有高浓度电解质、易混淆（听似、有似）的药品的贮存要求 1 5分 有静脉药物配制操作规范 有输液反应应急预案 1 执行给药医嘱的护士资质符合要求 1 药品专人管理 1 备用药品定基数管理 1 对备用药品数量、质量及有效期进行动态管理 3 病房药品严格交接班，有交接记录 1 保险柜存放 1 3 毒麻 双锁管理 药品 专人管理药柜钥匙 1 销毁双人签名 3 有高危药品目录 1 3 高危 专柜存放 药品 二级医院加锁管理（等级医院评审标准要求） 1 有高危警示标识 1 分区存放 1 冰箱内高危药品有警示标识 1 1 过程 药品 冰箱 易混淆药品有警示标识 85分 管理 药品 药品有启用日期及过期日期 1 冰箱温度符合药品存放要求 1 每日有温度监测记录 1 有抢救药品目录及数量清单 1 抢救车内高危药品有警示标识 1 抢救 抢救车内易混淆药品有警示标识 1 药品 每班检查药品数量、质量及有效期 3 抢救药品用后及时补充完整 1 专柜存放 1 分类放置 1 标识醒目 1 外用 有启用日期及过期日期 1 药品 属危险品（如酒精类）分柜存放 1 属危险品上锁管理 1 有危险品警示标识 1 严格遵医嘱用药 1 给药前查对医嘱与患者用药信息 1 配制药品前查对药品的有效期及质量 3 配制药品前检查溶媒的有效期及质量 3 配制药品前检查输液用物的效期及质量 3 给药时主动邀请患者及其亲属陈述患者姓名 3 药品给药时核对患者姓名、住院号、药名、剂量、浓度、给药时间及3 使用 途径 给药后再次核对上述信息 3 注射给药时严格执行无菌技术操作 3 口服药分次发放 3 协助患者服药 1 每次给药均有记录并归入其病历留存 1 药物不良反应报告处理及时 1 3 用药 告知患者及其亲属用药目的、药物服用方法及注意事项 指导 告知患者及其亲属必要时向药师进行专业用药咨询 1 对安全用药有自查、讲评、总结、改进与记录 3 无裸装 1 结果 无混装 3 19分 无过期 5 无变质 5 无给药错误 5 总分 100 应得总分： 实得总分： 得分百分比： 接受检查者签名： 检查部门：
受检科室： 说明及异常 处理措施 检查人： 射洪县精神卫生中心 住院患者跌倒/坠床管理 文件编号：ZLBZ-TA003