2018临床医师实践技能知识考点(九十三) 下载本文

内容发布更新时间 : 2024/12/24 8:34:59星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

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二、脾损伤

脾破裂在各种腹部损伤中占40%-50%,是腹腔脏器损伤中最常见的。 (一)分类 分为中央型破裂(破在脾实质深部)、被膜下破裂(破在脾实质周边部)和真性破裂(破损累及被膜)等三种。前两种因被膜完整,出血量受到限制,临床上并无明显出血征象。

(二)临床表现

临床所见的85% 为真性破裂,有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折的存在。出血量大,病人可迅速出现休克。如撕裂脾蒂可造成未及抢救己致死亡。

(三)诊断

诊断外伤性脾破裂最重要的是诊断性腹腔穿刺,可抽出不凝固血液。 (四)治疗

抗休克治疗及手术。 【必备例题】

女性,36岁,被汽车撞伤左侧胸腹部后左上腹持续性疼痛伴头晕、乏力4小时,加重1小时。

患者于4小时前不慎被汽车撞伤左侧胸腹部,出现左上腹持续性刺痛及胀痛,并向左肩背部放射,并逐渐波及至全腹,以左侧为重。无恶心、呕吐、腹泻、发热等症状。1小时来感腹痛程度加重,伴明显头晕、黑矇、心悸、口渴、乏力。为进一步治疗来医院。既往体健,否认肝炎、结核、冠心病及高血压病史,否认食物、药物过敏史。

查体:T 37.6℃,P 121次/分,R 25次/分,BP 81/5mmHg,神志清楚,表情痛苦,头部未发现伤痕,左下胸部可见皮下瘀斑,有明显挤压痛。腹壁无伤痕,腹部对称,略膨隆,全腹压痛、反跳痛、肌紧张,左上腹为重。叩诊移动性浊音阳性,听诊肠鸣音2-3次/分。神经系统查体无明显异常。

辅助检查:血常规示Hb 91g/L,WBC 13.8×109/L。立位腹平片示:未见膈下游离气体。腹腔穿刺抽出不凝固血液。

解析:

(一)诊断及诊断依据

诊断:脾破裂,失血性休克,闭合性胸部损伤,肋骨骨折。 诊断依据:

1.中年女性,急性起病,明确车祸外伤史,左胸腹部被撞击后出现左上腹痛及头晕、黑矇、心悸、口渴、乏力等失血症状。

2.查体示存在血压下降,脉搏增快的休克表现,下胸有明显挤压痛,提示肋骨骨折。明显腹膜刺激征、移动性浊音阳性,提示腹腔内出血。

3.辅助检查示:血红蛋白下降,腹腔穿刺抽出不凝固血液,提示腹腔内出血。 (二)鉴别诊断

1.肝破裂:一般外伤部位稍偏右,腹腔穿刺抽出血液中含有胆汁。 2.肠系膜血管破裂:可有腹内急性出血,但受伤部位多在腹中部。

3.空腔脏器穿孔:引起炎症、休克有一个过程;腹腔穿刺液中有胃肠道内容物。 (三)进一步检查

1.完善血生化、尿常规及腹腔穿刺液常规和淀粉酶检查,复查血常规,监测红细胞计数及血红蛋白下降情况。

2.行胸部X线片观察肋骨骨折的具体部位及严重程度,行立位腹平片明确有无空腔脏器损伤。

3.完善胸腔及腹腔B超检查,必要时行CT检查明确实质性脏器的损伤范围及严重程度。

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(四)治疗原则

1. 对症支持治疗,依据病情合理应用抗生素。

2. 抗休克治疗同时,急诊手术行脾切除或脾修补术。 3.用胸带固定胸部,必要时手术。

二、肾损伤

肾脏位于腹膜后,位置较深,通常不易损伤,但是常因刀刺及枪弹伤而致开放性损伤。也可因腰部或上腹部的直接打击,或激烈的振荡致使肾实质损伤,称为闭合性损伤。

一、临床特点

1.腰部或上腹部外伤史。 2.休克。

3.血尿,尿常规有大量红细胞。 4.腰部疼痛与包块。

5.静脉肾盂造影或CT或MRI显示肾周血肿,造影剂外渗,皮质裂伤或肾蒂损伤。 二、治疗原则

1.损伤较轻者(如肾挫伤,实质轻微裂伤)可行非手术治疗,包括密切监测病情变化,抗休克,绝对卧床,使用抗生素和止血药物等措施。

2.损伤严重者(如开放性损伤,实质严重裂伤,粉碎伤,肾盂或肾蒂的损伤)可行手术治疗。以彻底止血,引流血肿和尿液,尽量保存肾组织。依肾脏损伤的程度和部位不同可选用肾修补术,肾部分切除术,肾切除术等不同的手术方法。

3.支持疗法。

4.追踪观察有无后期的各种并发症(如肾性高血压,肾积水,肾周感染等)及相应治疗。 【必备例题】

男性,45岁,自3米高处跌落,左腰部外伤后腰痛伴肉眼血尿2小时。 患者2小时前不慎从3米高处跌落,左腰部撞击金属护栏后即出现左侧腰腹部剧烈疼痛,伴恶心,未呕吐,伤后排肉眼血尿1次,量约500ml,伴血块。诉轻度乏力、头晕,未诉其他不适。既往体健。

查体:T 37.9℃,P 105次/分,BP 95/61mmHg,意识清晰,查体合作,痛苦表情。巩膜、皮肤无黄染,头颅及心肺检查未见异常。腹部稍膨隆,左上腹部压痛、反跳痛,轻度肌紧张,未触及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音减弱。外科情况检查:左腰部肿胀伴大片皮下瘀斑,触痛明显,膀胱区叩实音,可见尿道口血迹。

辅助检查:WBC 13.9×109/L,Hb 96g/L,尿常规:RBC满视野,WBC 0~2/HP。B超:左肾影增大,结构欠清晰,肾内回声异常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声区。胸部X线检查正常。

解析:

(一)诊断及诊断依据 诊断:左肾外伤。 诊断依据:

1.中年男性,明确的左腰部外伤后突发起病。

2.主要表现左腰部外伤后腰痛伴肉眼血尿2小时,伴恶心、乏力、头晕等失血症状。 3.查体示左腰部肿胀伴大片皮下瘀斑,触痛明显,膀胱区叩实音,可见尿道口血迹。提示肾脏损伤。腹部稍胀,上腹部压痛、反跳痛及轻度肌紧张提示腹膜后脏器损伤出血后。血压偏低、脉率增快与失血症状相一致。

4.辅助检查示尿红细胞满视野,肾脏异常回声提示为肾脏损伤出血。

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(二)鉴别诊断

1.脾脏破裂:可出现休克、腹痛等内出血的症状和体征,但B超检查不支持该诊断。 2.胃、肠破裂:可出现腹膜刺激征,膈下游离气体,但一般出血性休克症状轻,可进一步完善腹部CT检查及立位腹平片明确诊断。

(三)进一步检查

1.血生化、凝血功能、腹部CT等检查,了解机体功能状态及受损伤严重程度。 2.尿路造影,评价肾损伤程度与范围,了解对侧肾脏功能状态。 (四)治疗原则

1.绝对卧床:监测生命体征,注意腰部肿块范围有无增大,观察每次排出尿液颜色深浅变化,定期监测血红蛋白和血细胞比容。

2.输液、输血补充血容量,纠正水、电解质失衡。 3.对症支持治疗,必要时应用抗生素。

4.病情进展须急诊手术探查,必要时行左肾切除术。

二、肠损伤

一、分类及特点

1 小肠损伤:小肠盘曲于中、下腹,可发生多处肠管破裂、穿孔,有时伴有肠系膜血管破裂出血。小肠穿破,碱性小肠液流出形成强刺激的化学性腹膜炎,后继发感染为细菌性腹膜炎。主要表现是:腹部特别是腹中部受伤后,出现持续腹痛,疼痛剧烈,腹肌紧张,压痛,反跳痛,膈下有游离气体,肠鸣音消失。若肠壁未完全破裂(挫伤)或伤口小为大网膜或邻近肠管粘连堵住,则自觉征状较轻,表现主要是局部触痛和肠鸣音减弱。

2 大肠损伤:大肠位于空回肠外周,大部分肠管位置固定,故钝器伤不多见,绝大多数是腹部穿透伤,且常伴有腹内器官损伤,大肠损伤发生率中低但因肠腔含菌量大、污染重、肠壁薄、血运差愈合力弱,所以处理较困难、麻烦。大肠损伤在内容物漏出慢,化学刺激性轻,早期症状体征一般不明显,容易漏诊,应引起医生和患者注意。

3 结肠损伤:结肠损伤出现腹膜炎较晚,腹痛、压痛相对较轻,而感染中毒症状生,因此凡有腹部周围受伤史,疑有大肠损伤者应及时到医院就诊检查。

二、治疗

1.小肠损伤:急诊手术,修补破裂穿孔,损伤广泛者做肠切除吻合手术。如同时出现腹壁穿通伤,肠管从伤口脱出于腹壁外,此时不应将肠管送回腹腔,可用大块湿敷料(毛巾)遮盖,以防止干燥,保持正常血液循环,然后在其上盖上碗,外面再加以包扎,急送医院。

2.结肠损伤:结肠损伤疗效好坏主要取决于能否及早手术,对可疑者必要时可行剖腹探查。由于大肠血液供给不及小肠丰富,肠内容物较硬,故愈合较差,肠漏发生机会较多,处理方式基本有三种:①先在肠破裂处造口腹壁外,待病情稳定再剖腹;②在肠管修补或切除吻合后,在近侧插管造口引流,愈合拔引流管,造口自愈;③将修补吻合的肠管全置于腹壁外,并在其近侧造口插管,待愈合后再手术回入腹内。

【必备例题】

男性,25岁,8小时前被摩托车车把撞击腹部后腹痛,进行性加重伴腹胀2小时。 患者8小时前自己骑摩托车时不慎被摩托车车把击中腹部,腹壁挫伤并感剧烈疼痛,休息后稍减轻,患者未予以重视及诊治。2小时前腹痛进行性加重,表现为持续性钝痛,伴明显腹胀,为进一步诊治来医院。

来源:金樟教育集团医考事业部