药品经营许可证变更审批表 下载本文

内容发布更新时间 : 2024/12/23 16:22:32星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

档案编号:BG

《药品经营许可证》变更审批表

原名称 企业名称 现名称 注册地址 (仓库地址) 原地址 现地址 原经营范围 经营范围 变 更 内 容 现经营范围 药店类别 法定代表人 企业负责人 质量负责人 原药店类别 原法定代表人 原企业负责人 原质量负责人 审查意见 符合规定 承办人: 年 月 日 审核意见 审核人: 年 月 日 审批人: 年 月 日 现药店类别 现法定代表人 现企业负责人 现质量负责人 现药学技术人员 现面积(㎡) 现面积(㎡) 药学技术人员 原药学技术人员 营业面积 仓库面积 变更原因 原面积(㎡) 原面积(㎡) 发 证 部 门 审 批 意 见 审批意见 办理结果 注:1.变更内容、变更原因由申请人使用微机制作根据申请变更事项如实填写,由初审人审查。2.此表应置于变更材料首页。

XX大药店变更材料初审转呈单

序号 1 2 3 4 审查内容 药品经营企业变更许可事项申请 药品经营企业变更许可事项情况表 《药品经营许可证》、GSP证书、营业执照复印件 变更企业负责人: 企业负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明原件与复印件是否一致,个人简历、聘书是否真实。 变更质量负责人: 质量负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明原件与复印件是否相符;个人简历、聘书是否真实;在职在岗证明(离职证明、劳动合同原件与复印件是否一致)。 增加经营范围: 与增加的经营范围相适应的技术人员;以上人员技术资格证书原件和复印件;经营场所平面布局图。 变更注册地址: 经营场所地理位置图;经营场所功能布局平面图;房屋产权或使用权证明。 变更仓库地址、增加仓库: 仓库地理位置图;仓库平面布局图;房屋产权或使用权证明。 企业法定代表人、负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的说明 申报材料真实性保证声明 上述复印件是否注明“与原件相同”并盖章 审查结果 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 页 码 5 符合要求 6 符合要求 7 符合要求 8 符合要求 9 10 11 符合要求 符合要求 符合要求 初审情况: 上述材料齐全,情况属实,符合《山东省药品经营许可证许可登记事项变更审查办法》、《山东省药品零售企业(门店)许可验收实施标准》的规定。 初审人签名: 年 月 日 分管局长意见: 年 月 日 区县局意见: 同意上报 (公章) 年 月 日 注:1.此表由区县局使用微机制作、填写(签字、盖章除外),根据变更事项,确定审查项目及内容,符合标准的,在审查结果栏中注明“符合要求”。 2.此表应置于变更材料第二页。

受理编号:

药品经营许可证变更许可登记事项

申 请 表

企业名称: (公章) 联系人: 联系电话: 填表日期: