内容发布更新时间 : 2024/7/7 22:47:42星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

落实病历检查制度，突出重点，每月检查重点安排如下：

1月份手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核査，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。

2月份危急值报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。

3月份对住院〉30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

4月份输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面，输血前签署患方输血同意书，合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历，疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录

5月份抽査危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

6月份落实术前病情评估制度与术前讨论制度。

1、在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。 2、患者术前病情的评估的重点范围。 3、手术风险评估。 4、术前准备。

5、临床诊断、实施手术方式。 6、明确是否需要分次完成手术等。 7、检查病历记录情况。

8、对相关岗位人员进行培训及培训记录。

7月份谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话，病情危重告知，被授权与病案签名的一致。第二季度讨论病例疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录

8月份合理用药包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。

9月份病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检査、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检査鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。

10月份归档病历的评分，讨论病历的书写。 11月份手术分级动态管理、考核、授权等。

12月份一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点持续改进。

病历质量环节质控方法及质控点

一、 病历质控环节

根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。 一级环节：

病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。 二级环节：

1、病案首页：

主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志：

书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录：

分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。 三级环节：

将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。

制定检查表格：

根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。

二、 质控方法

1、重点对象：

新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。

2、重点岗位：

门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。

3、重点环节：

(1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素，采用能够体现医疗时效性指标进行控制。

(2)查房质控点：三级医师查房制度完成情况，出诊会诊制度落实情况，三日内确诊率等。

(3)手术质控点：术前讨论、术前告知、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、术前三日查房记录、主刀医师术前查房记录、主刀医师及上级医师签字时效性、准确性等。

(4)麻醉质控点：麻醉术前访视、麻醉记录。

(5)会诊质控点：请会诊记录、会诊记录、会诊到达时限、会诊医师职称、专业等。

(6)抢救质控点：抢救记录、抢救成功记录、抢救参加人员姓名、技术职称、抢救时间及处理措施、上级医师签名等。

(7)输血质控点：输血(全血、成份血)适应症、禁忌症掌握、输血前九项检查、输血告知输血不良反应回报、输血记录、护理操作记录、输血双查对制度等。

4、抗生素合理使用： 实施抗生素分级管理落实情况，限制性及非限制性使用药物情况，病原学检查及药敏试验、预防性使用抗生素时限及品种。

5、现场处理： 对环节质控每份病历存在缺陷记录在册，当事人在现场立即修正，当事人不在现场，由上级医师及科主任确认，转告并修正，24～４８小时内再复查。

6、及时反馈： 对环节质控发现问题，及时汇总，结合终末质控情况，提出整改措施，作出月报季评，院周会及质量管理委员会上通报，予以奖惩兑现。