内容发布更新时间 : 2024/12/23 14:52:57星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

电话号码或E－mail地址、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。 （2）主诉：主要精神症状及病期（就诊理由）。

（3）现病史：为病史的重要部分，按发病时间先后描述疾病的起始及其发展的临床表现。主要包括以下内容：①发病条件及原因；②起病缓急及早期症状表现；③疾病发展及演变过程；④病时的一般情况；⑤既往与之有关的诊断、治疗用药及疗效详情。

（4）既往史：询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史，特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎、脑外伤。应注意这些疾病与精神障碍之间在时间上有无关系，是否存在因果关系。有无酗酒、吸毒、性病、自杀史及其他精神病史。 （5）个人史：一般指从母亲妊娠到发病前的整个生活经历。 （6）家族史。

4.采集病史的注意事项有：

（1）病史采集应尽量客观、全面和准确，可从不同的知情者处了解病人不同时期、不同侧面的情况，相互核实，相互补充。

（2）采集病史时，如何收集有关人格特点的资料是初学者比较难以掌握的问题。一般可以从以下几个方面加以询问：①人际关系：与家人相处如何；有无异性或同性朋友，朋友多或少，关系疏远或密切；与同事和领导或同学、老师的关系如何等；②习惯：有无特殊的饮食、睡眠习惯；有无特殊的嗜好或癖好；有无吸烟、饮酒、药物使用等习惯；③兴趣爱好：业余或课余的闲暇活动，有无情趣和爱好，爱好是否广泛；有无特殊的偏好；④占优势的心境：情绪是否稳定；是乐观高兴还是悲观沮丧；有无焦虑或烦恼；内向或情感外露；是否容易冲动或激惹；⑤是否过分自信或自卑，是否害羞或依赖；⑥对外界事物的态度和评价。 （3）采集病史时询问的顺序：在门诊由于病人和家属最关心的是现病史，且受时间限制，一般先从现病史问起。住院病史的采集则多从家族史、个人史、既往史谈起，在对发病背景有充分了解的情况下更有利于现病史的收集。但可根据具体情况灵活掌握。

（4）记录病史应如实描述，但应进行整理加工使条理清楚、简明扼要，使能清楚反映疾病的发生发展过程以及各种精神症状的特点。对一些重要的症状可记录病人原话。记录时要避免用医学术语。对病史资料医护人员应保密，切勿作为闲谈资料，这也是医德的重要内容。

5．在进行精神状况检查时，如果发现病人神情困惑、言语无条理、行为无目的、睡醒节律紊乱，高度提示该病人存在意识障碍，应从定向力、瞬间记忆、注意力等几个方面评估。要估计意识障碍的严重程度，并推测造成意识障碍的原因，以便紧急采取有可能挽救病人生命的措施。

6．常用的心理卫生评定量表有：

（1）SCL90（症状自评量表， symptoms checklist 90）：此表包括90个项目，可以全面评定受试者的精神状态如思维、情感、行为、人际关系、生活习惯及精神病性症状等。有9个因子，包括躯体化、强迫症状、人际关系、敏感、抑郁、焦虑、敌对、偏执、精神病性因子。该量表被广泛用于评定不同群体的心理卫生水平，如老年痴呆患者家属的心理健康状况、考试应激对学生心理状态的影响等。

（2）生活质量综合评定问卷（general quality of life inventory-74）：共有 74个条目，从躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态四个维度来评定受评者与健康相关的生活质量。该量表是自评量表。生活质量综合评定问卷的使用渐渐增多，反映了医学模式的转化，即人们对促进和保持个体躯体、心理、社会功能各方面的“完好”状态给予了更多的重视。

（3）MMPI（明尼苏达多相个性调查表，Minnesota multiphasic personality inventory）：是世界上应用最为广泛的心理测验，共有566道题，包含10个临床分量表，包括疑病（Hs）、抑郁（D）、癔症（Hy）、病态人格（Pd）、男性一女性倾向（Mf）、妄想（Pa）、精神衰弱（Pt）、

精神分裂症（Sc）、轻躁征（Ma）、社会内向（Si）等，既可以了解受评者的个性特征，也可以对精神科诊断起到一定的提示。

（4）认知活动的评定量表：用于评定婴幼儿发育水平、儿童及成人智力水平、老年人记忆及智能状况等。常用的量表有儿童韦氏智力量表、临床记忆量表、简易精神状况检查 （ mini－mental state examination，MMSE）等，其中MMSE简单易行，可作为中重度痴 呆患者的筛查与评定。

7．常用的精神科症状评定量表有：

（1）Hamilton抑郁量表（Hamilton rating scale for depression）：主要用于评定抑郁患者的病情严重程度。

（2） Hamilton焦虑量表（Hamilton rating scale for anxiety）：主要用于评定焦虑患者的病情严重程度。。

（3）简明精神病评定量表（ brief psychiatric rating scale，，RPRS）：包含 18个症状条目，7级评分，主要用于评定精神病人尤其是精神分裂症患者的临床症状和治疗前后的变化。

（4）阳性与阴性症状量表（ positive and negative symptoms， PANSS）：在 BPRS基础上发展而来，用于评定不同类型精神分裂症患者症状存在与否及其严重程度。 （四）论述题

1．面谈检查的开始应注意以下内容：

（1）不受干扰的环境：面谈检查的环境应该安静，理想的状况是只有检查者和被检查者两人。谈话的内容保征无外人听见，使病人感到自己的隐私受到尊重。

（2）落座：条件允许的话，病室内应在医生座位旁不同距离放置数把椅子，由就诊者自行挑选座位。就诊者自然会挑选最令自己舒服的位子，而检查者也可据此猜测就诊者是处于排斥、防备还是接受的心理状态。

（3）自我介绍与称谓：对于初次就诊者，检查者必须简单介绍一下自己的背景状况如自己的工作经验、专长等，为医患关系定下一个平等的基调。同时根据患者的年龄、身份确定对患者的称谓。采取上述步骤后如能令病人放松，医生应该开始与病人寒暄，了解病人的一般状况和就医的主要问题。如果病人仍显得紧张，检查者就应仔细了解情况，发现导致病人紧张的原因。如病人十分担心谈话内容会被泄漏给他人，或病人是在十分不情愿的情况下来就诊的（如酒精依赖患者），这时就需要医生对病人做出郑重的承诺。如果病人在最初接触时显得迷惑混乱，医生应考虑到病人是否出于焦虑状态、意识障碍状态、智力低下或痴呆。如果确认病人存在严重的认知功能损害或意识障碍，就应该考虑向知情者询问病史，同时使用其他方式完成对病人的精神检查。

在深入交谈阶段应注意的问题有：①以开放性交谈为主；②主导谈话；③非言语性交流。

2．精神状况检查包括下列内容：

（1）一般表现：观察患者的仪表、姿态，衣着是否整齐清洁，举止行为是否恰当，交谈接触是否良好，日常生活是否自理，有无定向力障碍与意识障碍。

（2）认识活动的检查：感知觉障碍检查包括错觉、幻觉、感知综合障碍、现实解体与人格解体症状的检查。思维障碍的检查包括思维形式障碍与思维内容障碍两个方面。思维形式障碍的检查只能根据病人的语言表述和文字写作是否有条理，逻辑结构如何，别人是否能够理解其意义方面的观察作出判断。思维形式障碍是从观察病人的语流、语量、语调、语速，结合语言包含的要领内容作出判断的。思维内容和结构障碍检查，如是否有妄想，其种类、内容、性质、出现时间、发展动态、涉及范围、是否固定或成系统，荒谬程度或现实程度，与其他精神症状的关系；注意力是否涣散，可能的影响因素有哪些；记忆力有无增强、减退，有无遗忘、错构及虚构。智能检查包括计算力、理解判断力与一般常识的检查。

（3）情感活动的检查：情感有无高涨、低落、淡漠、倒错、焦虑等。检查时要注意观察病人的面部表情，姿态与行为，当然也可询问病人的内心情感体验，病人处于激情状态之下是极易识别的，不论是愤怒、焦虑、恐惧、大喜、悲哀，都有强烈的面部表情、特殊眼神、身体姿势和动作，以及相应的语言表达。临床工作中比较难于分辨的是抗精神病药物形成的无表情面具肢、表情淡漠与轻度抑郁，明确区分必须多次反复观察，结合内心体验的交谈。人类除了“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”的七情之外，还有羞愧、嫉妒、羡慕、尊敬、悔恨、厌恶、轻蔑、失望、感慨、烦闷、诙谐、惊奇、愤慨等多达20余种情绪反应与体验，五彩纷呈，作为精神科医师，应当在临床工作中加以区别和描述。

（4）意志、运动与欲望、行为的检查；意志有无增强或减弱，本能活动有无增强或减弱，有无兴奋、木僵及怪异的动作和行为，有无戏谑行为、色情行为、冲动行为、收藏行为、自杀行为等。

3．不合作病人的精神状况检查应包括下列内容：

（1）一般表现：有无意识障碍、定向障碍；姿势是否自然，有无不舒服的姿势，姿势是否长时间不变或多动不变；当摆动病人肢体时有何反应，肌张力如何；饮食及大小便是否自理，女病人是否能料理经期卫生；拒食病人对鼻饲、输液等态度如何；睡眠情况如何。 （2）言语情况：兴奋病人言语的连贯性及其内容如何，有无模仿言语，吐词是否清晰，音调高低，是否用手势或表情示意；缄默病人是否能用文字表达，有无失语。。

（3）面部表情与情感反应：面部表情是呆板、欣快、愉快，还是忧愁、焦虑等，以及面部表情有无变化，对工作人员及家属亲友有何反应。还应注意在周围无人时，病人是闭眼、凝视还是警惕周围事物的变化。当询问病人有关内容时，有无情感流露。并应观察病人是否有精神恍惚、茫然及伴有无目的的动作，这可帮助判断不合作病人有无意识障碍。 （4）动作和行为：有无本能活动亢进现象，有无蜡样屈曲、动作增多或减少，有无刻板动作、模仿动作及重复动作，有无冲动攻击、自伤自杀行为，对命令的行为是否遵从。观察病人是否有抗拒、违拗、躲避及被动服从等。还要注意对工作人员与其他病人的接触有无不同。

4.精神科病历病程记录应包括下列内容： （1）主要治疗（包括日量和日期），是否合并其他治疗，药物副作用及副作用处理情况，是否换药及理由，躯体状况，实验室检查及结果。

（2）精神症状的动态变化（应与上一次病程记录比较）。要求既有具体内容，又要有分析和评论，并提出治疗方面的意见。

（3）合并躯体疾病的治疗情况及病情变化。 （4）上级医生的查房意见及会诊情况。

（5）病案讨论。要记录参加讨论的各位医生的发言，特别是不同的意见和上级医生的意见要详细记录。

5.造成精神疾病诊断不一致的原因可归纳为下列五个方面：

（1）病人自身差异：由于病人在不同时间出现不同的病情而导致诊断不一致。如某病人在入院时是急性酒精中毒，几天后转变为震颤谵妄。

（2）机会差异：由于病人在不同时间处于同一疾病的不同阶段而导致的诊断不一致。如双向情感障碍的病人在某一时期为抑郁相，而在另一时期为躁狂相。

（3）信息差异：当医师收集病人资料时，由于信息的来源不同或者收集资料的方式和侧重点不同而导致的诊断不一致。如有的医师获得的病人信息来源于病人家属，而有的医师则不是；或有的医师通常注重询问病人的功能和症状方面的情况，而有的医师则注重其他方面。

（4）观察差异：由于医师对存在的某一现象观察和判断不一致而导致的诊断不一致。

如对病人的抑郁表情、反应迟钝或幻觉体验能否观察到和正确判断。

（5）标准差异：由于缺乏严格、系统并具有明确操作性定义的诊断标准或是由于诊断标准的内涵标准和排除标准的差异而导致诊断不一致。 6．精神疾病的诊断常采用下列步骤：

（1）收集资料：包括：①临床病史：包括现病史、过去史、个人史和家族史，并注意区别可靠与存疑的事实；②体格检查：包括神经系统检查；③精神状况检查；④辅助检查包括实验室检查和各种有关的心理测验如MMPI等；⑤病程观察。

（2）分析资料：包括：①如实评价所收集的上述资料；②根据资料的价值，排列所获重要发现的顺序；③选择至少1个，最好2～3个重要病症；④列举主要病症存在于哪几种疾病；⑤在几种疾病中选择可能性最大的一种；⑥以最大可能性的一种疾病建立诊断，回顾全部诊断依据、正面指征与反面指征，最好能用一种疾病诊断解释全部事实，否则考虑其他疾病并存；⑦说明鉴别诊断与排除其他诊断的过程。 7造成精神疾病诊断分歧的常见原因有： （1）病史资料不一致、不详或不可靠。

（2）检查资料方面：检查技巧不同，选择性感知的方向与重点不同，发现同一症状后的认定与评价不同所致。

（3）分析资料方面：这是造成诊断分歧最主要的原因。有一些症状在几个诊断中都适用，没有明确的划分标准与界限，临床上又强制医师只能选择一个诊断，不同的医师往往会作出不同的选择，这样诊断分类越细，分歧越大。另外，症状学名词不统一，变化快，变动多亦是造成诊断分歧的重要原因。

消除诊断分歧的根本办法是采用定式或半定式的病史问卷与精神状况检查程序，如情感障碍与精神分裂症问卷（ SADS）、当前精神状况量表（PSE）等，可基本上消除人为的资料收集与观察方面的分歧。但最根本的是消除资料分析方面的分歧，即诊断概念的分歧。因此必须推行统一的诊断标准，以提高各地医师诊断的符合率。 8.在安静状态下无外界刺激，大脑皮层经常产生持续的节律性电位变化，即脑自发电位，将引导电极置于头皮上即可描记，所记录的脑电活动图称脑电图。目前脑电图在神经精神科应用较广，归纳起来有以下用途：

（l）帮助脑部疾病的诊断和鉴别诊断：可帮助区别脑部疾病是器质性或功能性，前者脑电图改变多，后者脑电图很少有改变；可帮助癫痫的确诊及分型；昏迷患者脑电图检查有助于鉴别安眠药中毒或其他原因所致。有时重复检查可帮助判断疾病的性质。如鉴别脑血管病或肿瘤，前者数周后多有脑电图的好转，而后者多呈进行性恶化。脑电图还可用于帮助判断有无癌的颅内转移。确定脑部有无弥漫性病变，如帮助脑炎的早期诊断。

（2）帮助脑部病灶的定侧定位：常用于颅内占位性病变，如脑瘤、脑脓肿、颅内血肿的定位。也可用于脑损害的定位或以某部位受累为主的颅内病变的定位。

（3）帮助了解脑部疾病的演变过程：重复检查可了解病情好转、恶化或复发。如脑部炎症、脑外伤、脑变性疾病等。

（4）帮助判断脑部疾病的疗效，估计预后及指导治疗：在治疗前后进行脑电图对照检查及追踪观察，可作为判断疗效的客观指标之一。如脑炎、脑病昏迷者脑电低平则提示预后不良。

（5）帮助判断脑衰老或发育障碍及脑死亡：如老年人β波少、慢波多则提示衰老变化，如尚不到老年而有以上衰老表现，说明过早或提前衰老。儿童脑电图若慢波频率低于其年龄指标，则提示脑发育障碍。

（6）其他方面：可用于帮助判定麻醉深度及其他疾病的脑功能变化。