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云南省邱北县“1.26特大交通事故”事故树分析

1 事故分析 1.1 事故说明

2004年1月26日中午12时30分，丘北县腻脚乡小塘子村村民刁克仕无证驾驶川路牌CGC150T型多功能运输拖拉机（车牌号为云南H09770）违章搭载80人从腻脚乡小塘子村沿七江公路驶往八道哨方向，当行至二道沟村路段时由于超载过重、刹车失灵，与同向行驶的一辆两轮摩托车发生追尾碰撞，失控后向右驶离路面翻入深约5米的路基下，造成20人当场死亡，7人在送往医院和抢救过程中死亡，53人受伤（其中3人重伤）的特大农机交通事故。事故现场一片狼籍，血溅四野，惨不忍睹。经查在死亡人员中，有男性20人、女性7人；汉族17人、苗族6人、壮族2人、彝族1人。年龄最大的57岁、最小的3岁。在这次事故死亡的27人中，涉及17户家庭，有3对是夫妻；一户死亡2人以上的共6户，其中有2户死3人，死伤波及该村38户家庭，造成4名事故孤儿。事故死亡人员中，除两人分别是砚山县人嘎乡和文山县新街乡农民外，其余25人都是小塘子村人。这是近年来云南省发生的一起最大的农机交通事故。

1.2 事故原因分析

1.26事故的原因可以归结为道路原因、人员原因和车辆原因：

对于道路原因，据调查当地的入村公路为两米宽的土路，窄的地方一辆中巴车都过不去，路面质量也很差，大多数的农村公路都是通而不畅。同时事故发生地道路崎岖多急弯，发生事故时车辆无法有效避让。

对于人员原因，一是驾驶员无证驾驶。该肇事车辆是四川省公路机械厂生产的川路牌拖拉机，曾办理过新车落户登记，核发了云南H09770牌证，2003年3月参加年度检验合格。原车主为砚山县宏兴砖厂工人，于2003年12月11日将车转卖给刁克仕，尚未办理过户手续,而刁克仕本人尚未取得驾驶证，刁克仕(已死亡)系无证驾驶。二是驾乘人员安全意识、法律意识淡薄。“1.26事故”的肇事机车可谓创造了一项“世界级”的载客纪录。该车车厢长为2.4米，宽为1.85米，面积为4.44平方米。上面却挤了80人，平均每平方米载客18人，属于极

其严重的超载。而农用机车法律上规定是不允许载客的，但驾驶员和乘客都是毫无安全意识，一个是肆意的载客，一个是疯狂的往上挤。

对于车辆原因，主要是农用车、拖拉机质量差。云南省广大农村的农用车、拖拉机的价值普遍在1万一4万元不等，该次肇事的拖拉机价值仅.25万元。据不完全统计，类似档次的车辆有30多万辆,价值决定了车辆的质量和整体机械性能不可能很高，加之多年在山区道路行驶，并超负荷运载，极易造成机械损伤，给事故留下严重的隐患。

2 绘制事故树

根据上文对事故原因的分析，可以构建出1.26特大交通事故的事故树如下图所示： 其中： 农用运输车发生事故翻下路沿 X1:与其他车相撞 X2:当地交通不便 + X3:驾乘人员的安全意识和法制观念淡薄 X4:道路崎岖车损耗大 搭乘超载车辆性能不好 X5:A 刹车失灵B 路况问题C X6:道路崎岖多急弯 × + × X7:路面质量差 3 事故树分析 3.1简化事故树，求最小割集和最小径集，画等效事故树图 3.1.1 事故树的最小割集计算

割集是指由事故树某些基本事件构成的集合，且当集合中的事件都发生时，顶事件必然发生。最小割集是指如果某个割集中任意除去一个基本事件就不再是割集，则称该割集为最小割集。每一个最小割集都表示顶事件发生的一种可能，事故树中有几个最小割集，顶事件发生就有几种可能，所以最小割集越多，说明系统的危险性越大。掌握了最小割集，对于掌握事故的发生规律，调查事故发生的原因有很大的帮助。

用布尔代数法对事故树进行化简：

T=A+B+C+X1=X2×X3+X4+X5+X6×X7+X1

所以最小割集有5个：{ X2，X3}、{X4}、{X5}、{X6，X7}、{X1}

3.1.2 事故树的最小径集计算

径集是事故树某些基本事件的集合，当这些基本事件都不发生时，顶事件必然不发生。最小径集是指如果在某个径集中任意去掉一个基本事件，它就不再是径集，则称这个径集为最小径集。一个最小径集中所包含的基本事件都不发生，就可防止顶事件发生。所以最小径集越多，防止事故的途径也越多，说明系统的安全性越大。求取最小径集是利用它与最小割集的对偶性，先将事故树转换为成功树，再求取成功树的最小割集，即可得到对应的原事故树的最小径集。列出布尔代数式：

T’=A’×B’×C’×X1’=(X2’+X3’)×X4’×X5’×(X6’+X7’)×X1’

=X1’×X2’×X4’×X5’×X6’+X1’×X2’×X4’×X5’×X7’+X1’×X3’×X4’×

X5’×X6’+X1’×X3’×X4’×X5’×X7’

所以最小径集有4个：{X1，X2，X4，X5，X6}、{X1，X2，X4，X5，

X7}、{X1，X3，X4，X5，X7}、{X1，X3，X4，X5，X6}

3.1.3 等效事故树

由上可得简化后的等效事故树如下图所示：

3.2 求结构重要度系数并进行基本事件的结构重要度排序 结构重要度分析，是从事故树结构上分析各事件的重要程度，即在不考虑基 + 本事件的发生概率，或者说假定各基本事件的发生概率都相等的情况下，分析各事件的发生对顶事件发生所产生的影响程度。基本事件的结构重要度越大，它对 农用运输车发生事故翻下路沿 + 顶事件的影响程度就越大。 根据结构重要度的近似判别式计算： & & 可得I(1)=1，I(2)=0.5，I(3)=0.5，I(4)=1，I(5)=1,I(6)=0.5,I(7)=0.5 所以基本事件的结构重要度排序为： I(1)=I(4)=I(5)＞I(2)=I(3)=I(6)=I(7)