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关于门诊特殊疾病实行“三定”

相关问题的解答

二O一一年十一月

关于门诊特殊疾病实行“三定”

相关问题的解答

2011年9月中旬，四川省医保中心下发46、47号文（<关于贯彻落实省人社厅、省财政厅、省卫生厅、省监察厅《关于进一步加强省本级医疗保险管理有关工作的通知》有关问题的通知>、《关于省本级门诊特殊疾病费用按病种付费有关问题的通知》）。从2011年9月20日起，省本级门诊特殊疾病实行“三定”管理，即定医疗机构，定就诊科室、定诊疗项目和药品范围。由于新政策的实施，对学校门诊特殊疾病教职员工和校医院都带来诸多变化和影响，学校党政领导对此事非常关心、非常重视，多次召集人事处（社保中心）、后勤集团（校医院）等单位开会研究，积极想办法妥善解决。一方面学校社保中心、校医院多次向四川省人力资源和社会保障厅医保处、省医保中心相关部门咨询、反映我校的具体情况；另一方面校医院积极与省医保中心医务审核部门和领导协调，尽力争取省医保中心的支持。现就教职工关心的相关问题解答如下：

一、“三定”的具体内容（川人社医中心函[2011]46号文件第1～2页）

1．定医疗机构：实行门诊特殊疾病就医和费用结算定点医院制度。从2011年9月20日起，每个自然年度由门诊特殊疾病个人自主选择一家门诊特殊疾病定点医院，首次定点医院34家。

2．定就诊科室：根据门诊特殊疾病人员选定的医院，原则上到医院相对应的科室就诊。

3．定诊疗项目和药品范围：以《四川省基本医疗保险》（2010年版）和《四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》中与门诊特殊疾病有关的药品和诊疗项目作为支付门诊特殊疾病费用的依据。

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二、推行“三定”的依据

学校推行“三定”是按照四川省医保中心下发的46、47号文件执行。据省有关部门介绍，医疗保险目前主要存在两种问题：一是过度医疗（开大处方、小病大治），二是一些药店经营不规范（售非药品等物品），按四川省人力资源和社会保障厅、四川省财政厅、四川省卫生厅、四川省监察厅《关于进一步加强省本级医疗保险管理有关工作的通知》（川人社发[2011]25号）文件精神，省医保中心出台46、47号文件，是要改进和加强省本级门诊特殊疾病管理，使门诊特殊疾病患者的诊疗及用药更加合理。

三、“三定”对门诊特殊疾病患者的影响

1．在一个自然年度内只能确定一家医院作为门诊特殊疾病的定点医院，年度内不能变更（首次定点医疗机构共34家医院可选，包括校医院）。

2．门诊特殊疾病的相关诊治取药等只能在确定的这一家定点医院发生，且只能联网结算（除异地安置人员外，一律不再手工报账）。药店购药和非定点医院不能进行联网结算。

四、如何选择定点医院和定就诊科室

根据文件，门诊特殊疾病个人按一个病种每年只能选择一次定点医院，且年内不能更换。46号文件第一条第一款指出：需专用设备才能进行治疗的门诊特殊疾病，病人选择医院时应将能开展相关疾病诊治的门诊特殊疾病定点医院作为就医和费用结算医院。根据卫生行政部门有关对精神病（稳定期）、甲、乙、丙、丁、戊型肝炎、结核病实行归口管理治疗的规定，上述门诊特殊疾病人员原则上必须在相应的专科医院或设有相应专科的医院选择一家定点医院作为该病种费用结算医院。如同时患有其它门诊特殊需要疾病，还可再选择一家门诊特殊疾病定点医院结算其它门诊特殊疾病费用。比如：患有两类门诊特殊疾病的、其中有需要专用设备或需要专科医院诊疗病种的患者，可以选择两个定点医院。

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