内容发布更新时间 : 2024/11/16 14:39:47星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

意外险理赔实务及要点

意外险发展的基本情况

03年正式开办，03年保费收入8396.8万元，赔款557万元，赔付率6.63％ 04年意外险工作保费目标1.18亿元,赔付率控制在40%。

截止2月底，全省意外险保费收入1036.5万元，赔款支出297万元，赔付率28.66％，未决赔款件数1881件，未决赔款金额385万元。

目前意外险有16个主险产品，1个通用附加险，4个特定险种附加险。 团意及附加险，人意综合险，学幼及附加险占90%的保费收入

熟悉意外伤害保险理赔单证 序号 单证名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 报案登记表 保险金给付通知书 理赔委托书 用途 公司登记客户报案情况 客户申请理赔 被保险人委托他人领取保险金 理赔伤残观察通知书 公司通知客户需做伤残观察 理赔补充资料通知书 公司通知客户补充相关资料 立案登记表 理赔调查报告 理赔调查委托书 理赔计算书 领款通知书 拒赔通知书 调查记录表 公司登记客户立案情况 调查人员填写调查结果 公司委托其他公司代查勘 理算人员计算赔案给付金额 公司通知客户领取给付保险金 公司通知客户拒绝给付保险金 调查人员填写笔录 受理案件－－报案登记要点 报案人情况－－姓名、联系地址、电话、与出险人的关系 了解保险情况－－被保险人姓名、保单号、险种名称

询问出险情况－－出险时间、地点、原因、经过、伤害程度及采取的措施

准确记录报案时间－－（1）对应保留现场的案件，应通知报案人采取措施保户，并在报案登记薄中签字确认。（2）赔付金额较大的案件，应立即通知主管及调查人员展开调查。

（3）同一出险事故报案，只编写一个总公司统一规定的报案号。

受理案件－－－报案和索赔的区别

保险事故发生5日内，被保险人必须通知保险人，这是被保险人的义务，否则因延迟造成必要的证据丧失或无法认定事故原因、性质被保险人应承担相应责任，因此而增加的查勘、调查等费用由被保险人承担。

报案不意为被保险人提出了正式索赔

只有出具《保险金给付通知书》才能视为有效索赔。

受理案件－－情况处理

对索赔申请人直接报案的，应指导填写《保险金给付通知书》。同一被保险人分别投保几个不同险种的伤亡案件，应按“一险一案，分险处理”的原则，要求申请人分险填制保险金给付通知书。注明联系地址、电话、与被保险人的关系，并签名盖章。

伤残案件，应由被保险人作为索赔申请人。

死亡案件，应由受益人或继承人提出申请。若委托第三人代为申请的，受托人应提供由受益人或继承人签名的《理赔委托书》。

查抄单底，核对报案记录

受理案件－－立案登记要点

对不属于保险责任的报案，应在报案登记薄中签注“因XXX不予立案”，并向报案人做出解释，作注销处理。

一次事故涉及不同被保险人、不同保险种类时，应按不同被保险人、不同险种分别编号立案，并相互注明。

在被保险人伤残后一时无法确定伤残程度需要观察期的案件，在索赔申请人填制《保险金给付通知书》后，理赔人员应向申请人出具《理赔伤残观察通知书》。伤残观察通知书不分险种，按先后顺序编号。

估损金额超过各市地公司的理赔授权的案件，应及时填写《重大损案通知书》上报省公司理赔管理部。

查勘－－的主要内容

查明出险时间、地点、经过及原因

现场拍照，收集有关单证，估计伤亡情况 缮制《理赔调查报告》

查勘内容的要求

时间要具体到点、分，不能笼统说上班途中、上午、下午等。

地点要具体到某路口或标志的东南西北多数米，不能笼统说某路上、某门口等。 经过要实事求是。

原因要分析出客观因素、人为因素、被保险人自身因素、外界影响等，调查有关知情人时，要有询问记录，记明询问时间、地点，并由被询问人签字。

现场拍照－－两层意思

（1）重大或疑难案件，调查过程中要进行必要的现场拍照

（2）除死亡者外，赔案中应有伤残、烧伤部位和被保险人本人治疗过程中的照片。 照片要能对案件的定性、定责起到说明作用。不能说明案件情况的照片或无照片的案件是查勘人员的工作过失。

收集有关单证－－由被保险人提交

（1）死亡证明－－医疗机构或公安交通部门或法院宣告出具的证明文件，户籍注销证明。

（2）伤残、烧伤－－医疗机构或司法机关出具的鉴定诊断书。 （3）医疗费用凭证原件，诊断证明及病例。

（4）索赔申请人的身份证明，保单，保险金给付通知书等。

关于医疗费凭证原件

只要是我们给付金额占比大的，必须留原件。

与医保、国寿、其他险种中支付差额且占比小的，可使用复印件。

使用复印件的，应在上面注明原件存放在何处，给付金额 的分配比例及我公司的支付比例。

估计伤亡情况

（1）对被保险人的诊治过程要详细了解，区分与本次意外伤害治疗无关的治疗 （2）查清伤残部位及程度

（3）对被保险人提供的索赔清单进行逐项核实，概算给付金额。 缮制理赔查勘报告

（1）完整包含查勘内容1-4的项目

（2）文字表述准确，字体工整，尽量利用电脑缮制

（3）查勘、调查必须有两人以上人员的签字。

（4）对核查伤亡的《调查记录表》应由被保险人代表及查勘人员共同签章，作为《理赔调查报告》的附件。

责任审核－－根据照《理赔调查报告》、鉴定报告和有关证明材料，依照条款，确定事故是否属于保险责任范围。掌握：

出险时保险合同是否有效 发生意为伤害事故是否真实

意外伤害事故发生时间是否在保险期间 意外伤害事故是否属于保险责任

索赔申请人的资格及提交单证是否完整、真实、有效 索赔时效是否结束

被保险人是否存在伤残观察期

被保险人职业或工种危险性是否发生变化

举例判断是否属意外伤害保险

早上，某人骑车上班，不小心，摔倒，后，自己站起来又走了??

某人骑车下乡，路面不平，摔倒，后，被人送到医院，检查腰部扭伤??

某人晚上酒席后，骑摩托车被路间倒在地上的树木撞倒在地，造成摩托车损坏，人身多处骨折??

汽车颠簸，使某人心脏犯了??

责任审核－－的总体要求

充分掌握承保条款的有关内容－－投保范围、保险责任范围、保险期限、责任期限等 掌握意外伤害成立的必要条件和推理方法 准确判定保险责任，确定应赔或拒赔

责任审核的具体要求－－保险责任范围

保险责任范围：因意外伤害而致 （1）身故

（2）残疾或烧伤 （3）产生的医疗费用

不同的险种其保险责任范围也有所不同，具体案件应具体分析。

责任审核的具体要求－－判定意外事故

意外的定义：是被保险人的主观状态而言，伤害的发生是被保险人事先没有预见到的或来不及预防或躲避，或伤害的发生是违背被保险人的主观意愿。即外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件。

意外的成立需同时满足这四个条件，缺一不可。但满足这四个条件的意外伤害未必是意外伤害保险的承保范围。因为，这四个条件是必要条件，而非充分条件。

责任审核的具体要求－－非本意的

“非本意的”包括四种情况：

（1）伤害的发生是被保险人事先所不能预见或无法预见

（2）伤害的发生是被保险人事先能够预见到的，但由于疏忽而没有预见到 （3）被保险人在预见到伤害即将发生时，在技术上已不能采取措施避免

（4）被保险人已预见到伤害即将发生，在技术上也可以避免，但由于法律或职责的规定，不能躲避。

责任审核的具体要求－－伤害的三要素

伤害构成的三要素，缺一不可。