内容发布更新时间 : 2024/11/5 12:55:04星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

郑州绿城医院

住院记录

科别：入院科室综合病区一

床号：1-6+

住院号:住院号0000013746

住院病历(第 1次) 姓名 职业 患者姓名马会鸽 职业农民 婚姻 婚否已婚 民族 民族汉族 入院日期 入院日期2017.10.30 15:11:00 现住址 现住址棉纺东路28号院 联系人姓名 联系人黄磊 与病人关系 联系人地址 联系人地址棉纺东路28号院 主诉：间断性腰部疼痛5年，加重2天。

电话 夫妻 联系人电话15938766009 病史叙述者 可靠程度 邮政编码 邮编450000 病史采取日期 入院日期2017.10.30 15:11:00 患者本人 可靠度可靠 性别 性别女 年龄 过敏史 年龄50岁 籍贯 过敏情况无 籍贯郑州市 现病史：患者5年前劳累后出现腰部疼痛，腰部酸困，时未见放射痛，经休息后症状未见明显缓解。遂到附近医院就诊，门诊医师查体后诊断为“腰椎骨质增生”，给予牵引治疗及口服中药汤剂治疗后，腰痛症状缓解。此后每遇劳累腰痛症状即复发，治疗后症状可缓解。2天前患者无明显诱因腰痛症状明显加重，上下楼时疼痛严重，无放射痛及双下肢麻木感，今为求诊治来我院就诊，门诊拟“1.腰椎骨质增生2.慢性咽炎3.慢性胃炎”收住入院。发病以来，神志清，精神一般，饮食睡眠可，大小便正常，体重近一月未见明显变化。

既往史：既往慢性咽炎病史5年，未行系统治疗，现偶有咽痒，咳嗽；既往慢性胃炎病史8年，未行系统治疗，偶有胃脘部灼烧感，餐后易出现腹胀。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。 否认高血压、冠心病、糖尿病病史，无外伤手术及输血史，无药物食物过敏史，预防接种史随社会进行。

个人史：出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件可，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。

月经史：

142?74826?28，月经量中等，无痛经史，孕2产2，足月顺产，无产褥热、恶

露等。

婚育史：适龄婚育，夫妻和睦，配偶体健，育1子1女，体健。 家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。家族中无遗传病及传染病史。

体 格 检 查

T 36.5℃ P 80次/分 R 19次/分 BP 119/66mmHg 发育正常，营养中等。神志清，精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，应答切题，形体中等，语声清晰，无特殊气息；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，双侧呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形。脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。腰椎棘突两旁压痛、叩击痛阳性，直腿抬高试验阳性；肛门及外生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

暂缺

初步诊断

1.腰椎骨质增生 2.慢性咽炎 3.慢性胃炎 主治医师： 住院医师：

2017.10.30.14:10 首次病程记录

患者患者姓名马会鸽，性别女，年龄50岁，以“间断性腰部疼痛5年，加重2天”为主诉入院。病例特点：1.现病史：患者5年前劳累后出现腰部疼痛，腰部酸困，时未见放射痛，经休息后症状未见明显缓解。遂到附近医院就诊，门诊医师查体后诊断为“腰椎骨质增生”，给予牵引治疗及口服中药汤剂治疗后，腰痛症状缓解。此

后每遇劳累腰痛症状即复发，治疗后症状可缓解。2天前患者无明显诱因腰痛症状明显加重，上下楼时疼痛严重，无放射痛及双下肢麻木感，今为求诊治来我院就诊，门诊拟“1.腰椎骨质增生2.慢性咽炎3.慢性胃炎”收住入院。发病以来，神志清，精神一般，饮食睡眠可，大小便正常，体重近一月未见明显变化。2.既往史：既往慢性咽炎病史5年，未行系统治疗，现偶有咽痒，咳嗽；既往慢性胃炎病史8年，未行系统治疗，偶有胃脘部灼烧感，餐后易出现腹胀。3.查体：发育正常，营养中等，面色少华，肌肤干燥。慢性病容，自动体位，查体合作；形体中等，语声清晰，无特殊气息；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，双侧呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心界无扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形。脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。腰椎棘突两旁压痛、叩击痛阳性，直腿抬高试验阳性；肛门及外生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。二、拟诊讨论：诊断依据：1.患者以“间断性腰部疼痛5年，加重2天”为主诉入院；2.入院证见：腰部疼痛，疼痛呈间歇性，久坐后站起困难。神志清，精神一般，饮食睡 眠可，大小便正常。鉴别诊断：应与腰肌劳损相鉴别。腰肌劳损压痛点多在椎旁肌和骶髂关节处，不在棘突间两侧，无放射痛。结合实验室检查，影像学检查，二者不难鉴别。初步诊断：1.腰椎骨质增生2.慢性咽炎3.慢性胃炎。三、诊疗计划：1.内科常规护理，II级护理，普食；2.尽快完善各项相关检查，根据检查结果调整治疗方案；3.治疗上给予口服药物治疗；4.患者腰部疼痛，活动受限，舌质红少苔，脉细数。诊断：痹症。证属气滞血瘀。治法：活血化瘀。给予患者中药汤剂口服，详见医嘱。5.既往史对症治疗；6.目前患者病情已告知患者及家属，患者及家属表示理解同意并表示积极配合治疗。

住院医师： 2017.10.31 15:30 杨灵山主治医师查房记录

今日随杨灵山主治医师查房，患者以“间断性腰部疼痛5年，加重2天”为主诉入院，疼痛呈间歇性，无双下肢放射痛。久坐后站起困难。神志清，精神一般，饮食睡眠可，大小便正常。入院给予内科常规护理，II级护理，普食。治疗上给予口服药物治疗。既往史对症治疗。查体：双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，暂未闻及