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内容发布更新时间 : 2024/6/16 5:55:51星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

学习资料收集于网络,仅供参考 甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性。

入院诊断:1、慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭。

诊断依据:1)患者老年女性,起病缓,病程长;

2)病史:有反复的咳嗽、咳痰和喘息,上述症状反复发作,而且病情进行性加重,

好发于冬、春季节,发作持续在3个月以

上,尤其以受凉、天气骤变、情绪激动、劳累等情况下更加明显;本次发病有明确

的受凉史;

3)查体:慢性病容,缺氧貌,面色及口唇稍发绀。颈静脉无充盈,肝颈征阴性。桶状胸,双肺呼吸音粗糙,双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音,无胸膜摩擦音。心界不大,心音低钝,剑突下心音搏动明显增强,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢凹陷性水肿,肿及膝关节,双下肢多处化脓感染,感染面积大小不等,呈散

发状,有溃疡和脓性分泌物,少出有出血,双下肢运动吃力,感觉良好。

诊疗计划:1)内科护理常规;

2)每日低流量吸氧,给予强心、解痉平喘、祛痰、抗感染、对症及支持治疗;

3)清洗伤口换药,完善相关辅助检查;

4)密切监测各生命体征及病情的变化,及时调整治疗方案。

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出院记录

姓名:XXXXX性别:女性年龄:63岁地址:XXXX 入院日期:2012年X月X日出院日期:2012年X月X

住院天数:X入院情况:患者因“反复咳嗽、咯痰10+年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月”入院。查体:T:37.8℃,P:72次/分,R:22次/分,Bp:126/66mmHg;慢性容,缺氧貌,精神欠佳,神志清楚,口唇稍发绀,皮肤温、湿度适中,弹性较差。眼球活动自如;巩膜稍黄染;结膜无苍白、充血,球结膜无浮肿;角膜透明、无斑翳;双侧瞳孔等大、形圆,直径约0.3cm,对光反射灵敏。颈软、对称,无抵抗感,克氏征阴性;颈动脉无异常搏动,颈静脉无充盈,肝颈征阴性。桶状胸,肋间隙增宽、变平。双侧呼吸动度对称,节律均匀、规则,约22次/分,以腹式呼吸为主。两侧语颤对等,无胸膜摩擦感或皮下捻发感。肺部叩诊为过清音,双肺动度正常,双肺呼吸音粗糙,双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音,无胸膜摩擦音。心尖搏动于左锁骨中线第五肋最明显,搏动有力,无心包摩擦感或心包震颤。心界不大,心音低钝,剑突下心音搏动明显增强,心率约72次/分,A2>P2,律齐,心音强而有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹平、软,无静脉曲张、异常蠕动波、包块或结节;无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾脏未满意触及,莫非氏征阴性;无肝肾区叩击痛,移动性浊音阴性;肠鸣音大致正常,无金属音及气过水声。脊柱四肢无畸形、压痛或叩击痛,脊柱两侧肌肉无紧张或萎缩;双下肢无凹陷性水肿,四肢运动、感觉良好,肌

力及肌张力正常。各种生理反射均存在,病理征阴性。

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入院诊断:1慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭

诊治经过:患者精神、饮食、睡眠可,诉偶有咳嗽,活动后稍有喘息,无畏寒、发热、胸闷、胸痛、腹胀、腹痛等不适。查体:生命体征平稳,桶状胸,肋间隙增宽、

变平;肺部叩诊为过清音,双肺呼吸音粗糙,

双肺可闻及细湿啰音及散在哮鸣音,无胸膜摩擦音。心界不大,心音低钝,剑突下心音搏动明显增强,心率约80次/分,A2>P2,律齐,心音强而有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹平、软,无压痛,无反跳痛及肌紧张,双下

肢无凹陷性水肿。患者觉病情好转要求出院,同意今日输液完毕后出院。 出院诊断:1慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭

出院医嘱:1、增强抵抗力、预防感冒。

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医患沟通谈话记录

患者姓名:XXXXX性别女性年龄63岁

科别内科床号:住院号

入院时间:2012-11-20-9:30 谈话地点:医生办公室 谈话时间:2012-11-20-9:30 记录人: XXXXX

谈话人员: 医方:XXXXX 患方:患者家属

为了医患双方更好地配合,让患者能及时、准确、合理地得到诊断治疗,我们一起进

行一次正式谈话:

一、欢迎入住内三病房,我是您的主管医生,叫XXXXX,您有什么疑问和困难请随时

与我联系,我将尽量为您提供帮助与解决;

二、根据已有的病史资料和检查情况,目前明确诊断为:慢性阻塞性肺疾病。

三、

四、根据患者目前的病情,我们的治疗计划或方案是:

1)内科护理常规;2)给予解痉平喘、祛痰、抗感染、对症及支持治疗;

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3)完善相关辅助检查;4)密切监测各生命体征及病情的变化,及时调整治疗方案

五、

六、目前患者住院期间可能会出现病情进一步加重、肺部感染加重、二重感染、自发性气胸、心力衰竭、呼吸及循环衰竭、呼吸及心跳骤停、死亡,出现治疗效果不理想;出现其他难以预料的病情变化等情况。五、在病人住院治疗过程中,我们将严格执行有关物价政策,坚持合理检查、合理用药。由于病情的需要我们建议1、病房安静,减少探视;2、注意翻身拍背,防止并发症等;因病情需要,需使用奥美拉

唑,属自费药,签字同意使用。

六、病人或家属的意见和建议:同意医生意见,愿意配合治疗。我们尊重患者及家属的意见,如您在住院期间有新的意见和建议,可随时向我们提出,我们将竭诚为

病员服务。

我们将竭诚为病员服务。

谈话对象:XXX与患者关系:夫妻:谈话医生(护士):XXXXX

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