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附件2

船舶专项安全检查项目表（内河船）

船名 总吨 主机总功率 船舶所有人 船舶经营人 拟航行区域 安全检查： 1、AIS 1.1 船舶是否配备AIS设备或其他等效装置 1.2 AIS设备或等效装置是否保持开启状态； 1.3 AS设备或等效装置的相关数据是否输入正确。 2、VHF 2.1 船舶是否配备甚高频（VHF）； 2.2甚高频（VHF）是否处于良好工作状态，有关船上人员能否正常使用该设备。 3、船名标志 3.1 船舶是否在相关位置清晰地标识船名和船籍港； 宽450mm（Ⅰ型）；船长20米以下的小型船舶的船名标志牌为长500mm，宽375mm（Ⅱ型）；无舱长20米及以上的小型船舶的灯箱尺寸为长600mm，宽450mm（Ⅰ型）；船长20米以下的小型船舶的灯箱尺寸为长500mm，宽375mm（Ⅱ型））。 4、 动力设备及操舵设备 4.1动力设备 4.1.1主机的排烟管是否有隔热材料包扎，隔热材料是否破损； 4.1.2 主机的应急停车是否处于良好状态； 4.1.3 主机的正倒车是否进行过测试； 4.1.4 驾驶台与机舱的通信联系是否保持畅通。 4.2操舵设备 4.2.1舵机转舵时间是否符合规范要求； 4.2.2 驾驶台与舵机间的舵角指示是否一致； □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ kW 船籍港 参考载重吨（t） 船舶识别号 □重点管控区 □周边控制区 ? 正常 O 存在问题 -不适用 船舶类型 船长（m） 完工日期 联系电话 联系电话 3.2 船名标志牌的尺寸是否符合要求（船长20米及以上的小型船舶的船名标志牌为长600mm， 室的小型船舶的船名标志牌为长300mm，宽225mm（Ⅲ型））；船名灯箱的尺寸是否符合要求（船 4.2.3 舵机的报警装置是否处于良好工作状态。 5、船上人员 5.1 船舶实际配员是否满足《船舶最低安全配员证书》要求； 5.2 船舶实际配员是否与《船舶签证簿》记载相一致； 5.3 船上人员适任证书是否与船舶相符合； 5.4 驾驶员是否熟悉“避碰规则”等相关安全管理规定。 其他需要说明的问题： 备注： 1、对本检查表中选择O的项目，须作为缺陷写入船旗国监督检查记录簿内； 2、本表与船旗国监督检查报告海事机构留存页一并保存； □ □ □ □ □ 3、本表一式二份，均需在“检查港”加盖船舶安全检查专用章。一份海事管理机构留存，一份船舶留存备查。 检查港 检查人员

检查日期 附件3

船上人员信息报告表

船舶名称 船舶所有人 船舶经营人 船舶专项安检日期 姓名 船 上 人 员 情 况 性别 民族 籍贯 船舶联系手机 身份证号码 船籍港 船舶类型 联系电话 联系电话 适任证书号码（如有） 船长声明：本表报告的船上人员信息真实准确，与实际在船人员信息完全一致，确知航行上海港水域相关安全管理规定以及入沪船舶专项安全监管工作相关特别规定；当在船人员发生变化时，立即向海事机构报告并申请专项安全检查。如违反上述声明所造成的一切后果，由船方全部承担。 船长签名/船舶印章： 年 月 日 执法人员： 海事管理机构（盖章） 年 月 日 备注： 本表格由船方填写，一式二份，均需加盖船舶安全检查专用章。一份海事管理机构留存，一份船舶留存备查。