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(选自:袁兆荣,主编.《袁正瑶医术验案集锦》 第一版,北京:人民卫生出版社,1997:24-25.)
病案二
张某某,男,42岁,农民,1981年 4月1日初诊。
病史:患者自述发热,腹痛,腹胀,食欲不振,口渴不多饮,大便脓血,肛门灼热,小便赤已10余日,曾去当地医院服用中西药多剂未中病机,且病情加重,故来院就诊。
检查:面色红赤,舌质红,苔黄,脉象滑数。 辨证:热郁湿蒸,滞留不去而成肠澼。 治则:清热利湿,调气理血。
处方:白头翁15g 秦皮10g 黄连8g 碧玉散15g 广木香9g 槟榔9g 海螵蛸30g 马齿苋30g 椿根皮10g 白芍15g 甘草6g 水煎400ml,分2次口服。
4月9日复诊:患者服上方6剂,食欲增进,口渴消失,腹痛已止,里急后重解除,大便略稀,脓血已止,但四肢仍酸软无力,舌苔白薄,脉象沉而弱。考系邪却正虚之证,拟四君子汤加薏苡仁继服6剂,诸症痊愈。
(选自:袁兆荣,主编.《袁正瑶医术验案集锦》 第一版,北京:人民卫生出版社,1997:25-26.)
五、肾与膀胱病辨证 (一)肾阳虚证 [病案举例]
江某,男,61岁。近一个月来常在黎明之时出现腹痛欲泻,泻后腹痛减轻,腰膝部有酸冷感,畏寒肢冷,舌淡苔白,脉沉迟无力。
要求写出:①证名诊断;②辨证分析。 ①证名:肾阳虚证。
②辨证分析:本证因年老命门火衰所致。肾阳不足,命门火衰,温化无力,故见五更泄泻;腰为肾府,肾阳虚,腰膝失于温养,故见腰膝酸冷;阳虚温煦失职,故畏寒肢冷。舌淡苔白,脉沉迟无力,为肾阳不足之象。
(二)肾阴虚证
[病案举例] 董某,女,40岁。近半年来,常感腰膝酸软疼痛,耳鸣,健忘,失眠,月经量逐渐减少,形体消瘦,口燥咽干,五心烦热,夜间盗汗,舌红少津,脉细数。
要求写出:①证名诊断;②辨证分析。 ①证名:肾阴虚证。
②辨证分析:肾有主骨生髓充脑之功效,肾阴亏虚,骨骼、脑髓、官窍失充,故腰膝酸软疼痛,健忘,耳鸣;肾亏月经来源不充,故月经量少;阴不制阳,虚火内扰,故五心烦热,失眠;热扰营阴则盗汗;肾阴不足,失于滋润,虚火蕴蒸,故口燥咽干,形体消瘦。舌红少津,脉细数,为阴虚内热之征。
(三)肾精不足证
[病案举例] 张某,男,34岁。患者结婚六年至今无子,半个月前曾到外地某医院检查,发现精子不正常,总数为l亿,活动度小(20%)。自觉腰部酸软疼痛,精神疲乏,时有耳鸣,舌淡苔白,脉细弱。
要求写出:①证名诊断;②辨证分析。 ①证名:肾精不足证。
②辨证分析:肾藏精,主生殖。肾精不足,生殖无源,故男子精少而不育;腰为肾之府,肾虚腰失所养,则腰部酸软疼痛,耳为肾窍,肾精不足,耳窍失聪,故时有耳鸣;肾虚全身功能活动低下,则精神疲乏。舌淡苔白,脉细弱,为肾精不足之象。
四)肾气不固证
[病案举例] 汪某,女,35岁。患者婚后5年中,曾四次妊娠,但均在怀孕三个月内出现腰腹酸痛坠胀或漏红现象而自然流产。平素腰膝酸软,劳累后尤甚,神疲乏力,尿频数而清长,舌淡苔白,脉沉弱。
要求写出:①证名诊断;②辨证分析。 ①证名:肾气不固证。
②辨证分析:肾为封藏之本,肾气有固摄下元之功,冲任肃属于肝肾。肾气不足,任脉失养,胎元不固,则胎动不安而易滑;腰为肾府,肾气亏虚,腰失所养,则腰膝酸软疼痛,不耐劳累;气虚则功能活动低下,则神疲乏力;肾气亏虚,膀胱失约,故尿频清长。舌淡苔白,脉沉弱,均为肾气亏虚之征。
(五)肾不纳气证
[病案举例] 周某,女,57岁。咳喘病史20年,每逢季节变化或过劳而诱发。昨日去公共浴池洗澡,因环境闷热且很劳累,自觉呼吸困难而回家,服止喘片一片未见好转。来诊时症见喘息短气,呼多吸少,动则尤甚,自汗乏力,腰膝酸软,舌淡苔白,脉弱。
要求写出:①证名诊断;⑧辨证分析。 ①证名:肾不纳气证。
②辨证分析:本证因久病咳喘,耗伤肺气,病久及肾而致肺肾气虚。肺为气之主,主肃 降,肾为气之根,主摄纳。肺肾气虚,降纳无权,气不归元,故喘息短气、呼多吸少;动则耗气,则喘息加剧;气虚,卫外不固,则乏力,自汗,腰为肾府,肾虚腰失所养,则腰膝酸软。舌淡苔白,脉弱,为气虚之征。
(六)膀胱湿热证
[病案举例] 孙某,女,39岁。小便频数二日,一昼夜达20余次,尿时涩痛不爽,小腹胀闷,尿道灼热,小便黄赤短少,口干,舌红,苔根部黄腻,脉滑数。
要求写出:①证名诊断;②辨证分析。 ①证名:膀胱湿热证。
②辨证分析:湿热蕴结膀胱,气化不利,下迫尿道,故尿频尿急,排尿灼热涩痛,尿色 黄赤。湿热内蕴,津液被灼,故小便短少;津不上承则口干。舌红苔黄腻,脉滑数,为湿热内蕴之征。
六、脏腑兼证辨证(脏腑兼证辨证举例) (一)心肺气虚证 [病案举例]
刘某某 女 67岁 2001年11月7日来诊。十年来每入秋冬既有咳喘发作,此次已犯3天,伴心悸胸闷气短,动则尤甚,痰液清稀,面色晄白,头晕神疲,自汗声怯,舌淡紫苔白,脉沉弱。诊为喘病,心肺气虚证。治以补气益心肺之法,方用保元汤加川贝母、紫苑、杏仁、海蛤壳等药,调治2周,喘平咳止,诸证平复。
陈某某;男,36岁。1973年12月23日初诊:患者1972年开始心悸,伴有胸脘胀闷.在上海市医院作心电图检查,示窦性心律不齐,左心室电压高,Ⅰ度房室传导阻滞。疑诊“冠心病”,虽经多种治疗,疗效不著。转来我院。西医检查,心律不齐,I度房室传导阻滞。据患者自诉夜难入睡,脉弦数,时有隙止,舌苔白,,质转红等症辨为气滞瘀阻、络脉失畅、治以通心阳、和络脉。
处方:全瓜蒌12克 薤白9克:川桂枝9克 赤白芍各,9克 单桃仁9克 红花6克 生地黄12克 生姜2片 路党参9克 炙甘草9克 火麻仁9克 灵磁石30克(先煎) 大红枣9枚。
1974年3月17日,复诊::由上方加减调治至目前,脉仍有歇止。.苔白腻未化,多汗心悸.亦未见显效。,针对心气之不足,心阴之亏损、治以益心气,补心血,养心阴,通心阳。
处方:炙甘草12克 潞党参12克 麦门冬9克 生地黄12克 肥玉竹12克 火麻仁9克 陈阿胶9克(烊化) 炒枣仁9克 远志9克 紫丹参9克
磁石30克(先煎) 青龙齿9克(先煎)
服上药后,自觉症状有显著好转,以上方加减继续进服至1974年7月6日。我院心电图复查,示窦性心律;心电图大致正常。至1974年9月21日来诊时,舌脉完全正常,自觉症状亦完全消失。(《临症偶拾》)
(二)脾肺气虚证 [病案举例]
汪某某,男,16岁。哮喘宿疾十余年,素嗜肥甘之物,每次喘发咳痰颇多。此次喘已七、八日,呼吸迫促,喉有痰鸣声,胸部闷胀,痰多色白。饮食不思,面微浮,心悸,无力。舌淡苔白腻,脉弦细滑。此肺脾两虚,痰壅气阻。治宜健脾化痰,利气平喘。方药:党参 茯苓 白术 半夏 橘络 杏仁 厚朴 桂枝 五味子 苏子,上方略事加减,服十六剂后,饮食增加,精神好转,面不虚浮,喘息气短已除。《节自《黄寿人医镜》》
(三)肺肾气虚证 [病案举例]
许某某,男, 7l岁。经冬上气喘急,不能平卧,痰中带血,喘逼甚,冷汗出,口渴思饮,小便频数,合目则呓语喃喃,形神困惫。诊视脉浮大无力,舌干少苔。因思,喘则汗出,寐则呓语,至夜喘逼更甚,口渴溲频。《内经》谓:“肾者水脏,主津液,主卧与喘也。”肾虚,气不下纳而贲越于上。况七旬之年,久病之质,脉虽洪大,重按豁然,肾气竭之机可见。法当固肾保肺,摄气培元。
熟地黄 淮山药 朱茯神 煅牡蛎 煅磁石 山萸肉 胡桃肉 款冬花 紫苑茸 川贝母 北五味 黑锡丹 复诊,略事加减。并加蛤蚧尾(研末分冲) l对。后服本方至十余剂,诸症完全消失,神志清爽,而且对客坐谈,亦无倦容。(节自《李聪甫医案》)
(四)心肝血虚证 [病案举例]
1.林某某,男,52岁。
1958年11月初诊:心前区绞痛频发,两次住院,心电图不正常,确诊为冠心病,睡眠不好,只能睡3~4小时,梦多心烦,醒后反觉疲劳,头痛,心悸,不能久视,稍劳则胸闷隐痛,脉沉迟,舌边缘燥,中有裂纹,由操劳过甚,脑力过伤,肝肾渐衰,心肝失调,治宜调理心肝。处方:天麻9克 枣仁15克 茯苓6克 川芎4。5克 知母4。5克 炙甘草3克 菊花3克 寄生9克。
二诊 睡眠较好,头痛减轻,原方加枸杞9克 肉苁蓉12克。
三诊:睡眠好,心脏亦稳定,未犯心绞痛,脉两寸缓和,两关有力,两尺弱,质红无苔,原方去知母、天麻、桑寄生,加黄精12克、山萸肉6克、山药9克,5剂;桑椹每晚服15克。并制丸药,滋补心肾,强心补脑,以资巩固:人参9克 白术9克 菊花9克杞子1。5克 山药15克 茯苓9克 茯神9克 麦冬9克 川芎6克 苁蓉15克 生地黄30克 黄精30克 酸枣仁15克 远志9克 广陈皮9克 共研为细末,炼蜜为丸,每丸重9克,早晚各服l丸,温开水送下。 (<蒲辅周医疗经验>)
2. 胡某,女, 40岁。眩晕,耳鸣,易怒欲哭,烦躁,身颤,精神不快尤甚。重时常晕倒,心悸怔忡,约两三小时才能恢复。月经量甚多,周期规律,生育六胎。面色萎黄不泽,血色素8.5克,大便偏干。脉沉弱,舌淡无苔,属血虚心肝失养,下虚上眩,治宜滋养心肝。处方:熟地黄 山药 山萸肉 茯神 枸杞子 巴戟肉 肉苁蓉 龙眼肉 桑椹 龟板 白人参 红枣 珍珠母 龙骨 枣仁 清阿胶 琥珀粉 慢火浓煎三次,取汁再浓缩,入琥珀粉,烊化阿胶,加炼蜜为膏,早晚各服二钱,开水冲服。 服药后病情明显缓解。 (节自<蒲辅周医疗经验))
(五)心脾气血虚证
[病案举例] 1.袁某某,女性,23岁。 1973年8月20日就诊:发现并确诊“血小板减少性紫癜,”一年余。患者一年前首先发现鼻、牙龈每天多次出血,继之下肢出现小紫点,月经量多,每次7天,经常头晕,心跳气短,善太息,经用激素及中药治疗一年,因无效而停止。查患者面色虚白,舌苔薄白,脉虚弱无力。血小板(60—70)*109/L,证属心脾气虚,治以健脾益气为主。
处方:太子参45克 白术9克 黄芪15克 当归9克 茯苓2克 远志3克 枣仁15克 广木香9克,龙眼肉9克 生姜9克 大枣(去核)4枚 白茅根30克 生地15克 丹皮9克 白芍6克。本方服15剂,紫癜逐渐消失,服20剂全部消失,牙龈流血则明显减少,20多天中,只一次少量鼻衄,月经量减少,自7天减为5天,服至40剂后,下肢紫癜未再出现。鼻血