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一种枸橼酸钠抗凝方法在血液透析中的应用

作者：吴岚

来源：《健康周刊》2018年第03期

血液透析是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗的方式，体外抗凝是血液透析过程中的重要的环节[1]。血液净化的抗凝治疗是在评估患者凝血状态的基础上，选择合适的抗凝剂和剂量，以维持血液在透析管路和透析器中的流动状态，保证血液净化的有效性。目前常用的抗凝剂有肝素和低分子肝素，当患者存在肝素相关的血小板减少、活动性出血或出血倾向时，常选择无肝素透析[2]。无肝素透析体外凝血风险较高，透析时间短，常常达不到治疗效果。枸橼酸钠具有局部抗凝的优点，只作用于体外循环部分，对机体全身凝血功能无影响，可避免抗凝导致的出血并发症[3]。枸橼酸钠抗凝已广泛应用于连续性肾脏替代治疗，有研究显示其在血液透析中的应用取得很好的效果。本研究探讨一种枸橼酸钠抗凝方法在血液透析患者中的应用效果。

一、资料与方法 1.1临床资料

选择武汉大学中南医院血液净化中心于2017年9月-2018年3月行枸橼酸钠抗凝的血液透析患者128例作为研究对象，均为有活动性出血或出血倾向不能使用肝素抗凝的患者。出血原因包括颅内出血、消化道出血、肺咯血、外科手术前、外科手术后等；血管通路为动静脉内瘘50例，中心静脉长期导管26例，中心静脉临时导管52例。 1.2研究方法 1.2.1血液透析方法：

采用的血液透析机包括费森尤斯4008BS、德国贝朗、金宝AK96、威高DBB-27C四种机型，透析液均使用碳酸氢钠盐透析液（钙离子浓度为1.5mmol/L、钠离子浓度为

138.0mmol/L、钾离子浓度为2.0mmol/L），，透析器为威高F15，血液管路为一次性使用体外循环血路管，枸橼酸抗凝剂为4%输血用枸橼酸钠。 1.2.2透析机参数设置

调节血液透析机碳酸电导度（贝朗机型碳酸电导度2.3mS/cm、威高机型B液目标2.2mS/cm、费森尤斯机型Bicarbonate -8mmol/L、金宝机型调碳酸氢根26mmol/L），透析液流速设定為500ml/h，血流量设定为180-200ml/min。 1.2.3 抗凝的操作方法

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常规输血用枸橼酸钠注射液在动脉端以240ml/h输入，静脉端以60ml/h输入，动脉端枸橼酸钠开始输入时间与引血时间相同，静脉端枸橼酸钠输入时间为引血至静脉壶时间，在治疗结束前15分钟停止枸橼酸输入，减少碱中毒的风险。枸橼酸泵入的速度根据外周血气监测结果，患者凝血功能等在此基础上进行调整。 1.2.4 抗凝有效性及安全性监测

在治疗过程中密切观察动脉压、静脉压及跨膜压的变化，必要时回输盐水观察凝血情况，按照《血液净化标准操作规程（2010版）》标准评估管路及滤器凝血程度；在治疗过程中及治疗结束后密切观察患者有无出血或出血加重，如有出血或出血倾向及时告知医生予以处理；在治疗开始前、治疗2h、治疗结束后监测患者的外周血气电解质分析结果，根据PH值，碳酸氢根离子，钙离子，钾离子等及时调节枸橼酸钠的输入量、透析液的碳酸氢根值等，必要时遵医嘱补充钙离子，避免发生酸碱失衡及枸橼酸中毒，确保透析的安全性；密切观察患者是否出现手指、脚趾及口周的感觉异常，四肢发麻等临床症状，如有异常及时告知医生给予处理。 1.3数据统计

记录血液透析患者行枸橼酸钠抗凝治疗的血气分析结果、凝血情况、临床症状及是否发生由于枸橼酸钠引起的出血或出血加重，进行统计分析。 二、结果

1.Ⅰ级凝血发生32例，Ⅱ级凝血发生7例，Ⅲ级凝血发生1例，管路凝血发生2例（均为静脉壶凝血块堵塞），考虑与患者凝血功能、血流量速度、停血泵时间长有关；2.治疗2小时外周血气电解质显示钙离子低于1.10 mmol/L的有43例，治疗4小时外周血气电解质显示钙离子低于1.10 mmol/L的有39例，行枸橼酸钠抗凝治疗导致钙离子下降的有9例，考虑与患者缺钙、枸橼酸输入量过大等有关；3.血气电解质分析显示出现酸碱失衡的有19例，通过调节碳酸电导度，治疗结束后未出现酸碱失衡；4.无患者出现口唇、手脚麻木、抽搐等临床症状；5.无患者出现因枸橼酸钠抗凝导致的患者出血或出血加重。 三、讨论

国内外很多学者相继报道了采用枸橼酸钠进行局部抗凝，其抗凝效果较好，对机体全身凝血功能无影响。局部枸橼酸抗凝的原理是枸橼酸根通过络合滤器血液中离子钙，生成枸橼酸钙，使离子钙减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而抑制凝血过程，达到抗凝目的。而在外周静脉血中补充足够的离子钙，可使体内凝血过程恢复正常，这样既能达到体外循环抗凝，又无全身抗凝作用。透析过程中部分枸橼酸钙络合物从透析液清除，剩余枸橼酸根进入体内后在肝脏内参加三羧酸循环，很快被代谢为碳酸氢根，不会有遗留效应，同时释放所络合的离子钙子[4]。本研究显示枸橼酸钠抗凝用于血液透析患者不仅能有效的进行体外抗凝，同时能避免

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使用抗凝剂引起的出血，减少并发症，达到较好的透析效果。与杨松涛等人[5]研究应用普通含钙透析液局部枸橼酸钠抗凝血透析的结果一致。

枸橼酸钠抗凝适用于有高危出血风险或出血的血液透析，但由于其方法繁琐，并缺乏实践经验，临床上较少将枸橼酸钠用于血液透析。武汉大学中南医院是一所综合性的三级甲等医院，武汉大学血液净化中心是湖北省重点专科培训基地。本研究通过对128例有出血倾向或活动性出血的血液透析患者进行枸橼酸钠抗凝治疗，密切监测治疗过程中外周血气电解质结果、管路压力、临床症状、出血情况等，根据监测结果可遵医嘱采取补充钙剂、调节碳酸电导度，回冲盐水，调节枸橼酸钠输入速度等处理措施，总结出一种枸橼酸钠抗凝用于血液透析的具体方法，有效保证了血液透析的安全性和有效性，同时操作简单易行，值得在临床上推广。 参考文献

[1]靳素兰. 局部枸橼酸钠抗凝在血液滤过中的应用价值[J].适用医技杂志，2017，24（2）：178-180.

[2]高晓琴，孙小鹉，任小军，于为民. 枸橼酸钠抗凝法行血液透析治疗的临床应用价值[J].中国药物与临床，2017，17（11）：1661-1662.

[3]朱蕊，陈静，戎殳，张斌，王建新. 枸橼酸钠溶液抗凝法对血液透析患者的影响[J].解放军护理杂志，2011，28（12A）：11-13.

[4]Oudemans-van Straaten HM. Ostermann M. Bench-to-bedside review： Citrate for continuous renal replacement therapy，from science to practice [J]. Crit care，2012，16（6）：249-257.

[5]杨松涛，赵娜，胡军，王小芹，李艳华，肖跃飞. 应用普通含钙透析液局部枸橼酸抗凝血液透析的临床观察[J].中国血液净化2017，16（07）：474-487.