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家庭病床患者实施慢病健康管理的模式探讨及效果评价

作者：刘忠仁 谢一瑄

来源：《医学食疗与健康》2018年第04期

【摘要】目的：探讨“家床病人信息收集—健康风险评估—健康管理监测—管理再评价”的家庭病床慢病健康管理模式及效果，为提高家庭病床服务水平及患者满意度提供依据。方法：选取2013年6月上海市五里桥街道社区卫生服务中心在床的经筛选后的183名家庭病床患者为研究对象，随机分为健康管理组（92例）和对照组（91例），对照组常规家床管理及体检。健康管理组除此之外还根据体检结果及生活问卷情况分析健康风险，由康管理师予以健康管理建议，管理对象的不良生活习惯、运动、饮食及用药情况。结果：健康管理组的SBP、DBP、FPG、SUA、TG、TC、LDL-C均较入组时明显降低，而HDL-C较入组时明显升高，差异有统计学意义（P

【关键词】家庭病床；健康管理；慢性病水平控制

[中图分类号]R1 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2018）04-153-02

近年来，随着医疗水平和生活水平的不断进步，人口老龄化问题逐渐突出[1]，同时高血压、糖尿病等慢性病的患病率也逐渐增加，病床紧张、住院难成为了突出的社会难题。此时，家庭病床服务应运而生，其是以家庭作为护理场所，选择适宜在家庭环境下进行医疗或康复的模式。我国的家庭病床服务由于存在时间短，家庭医生匮乏等原因沿用着传统的医院病床模式，缺乏系统性的健康管理模式干预[2]，家床患者的慢病控制率及满意度等均不理想。随着国内健康管理理念的逐步深入，认为需对各类人群实施健康管理服务，尤其是慢性病的预防及控制[3]，因此，我们对于家庭病床患者进行连续4年的健康体检及健康管理，探讨“家床病人信息收集-健康风险评估-健康管理监测-管理再评价”的慢病健康管理模式及效果评价，现将结果报告如下。 1 对象与方法

1.1 对象选取 2013年6月上海市五里桥街道社区卫生服务中心在床的经筛选后的183名家庭病床患者为研究对象，男性81名，女性102名，年龄65～89岁，平均（76.0±8.1）.纳入标准：（1）神志清楚，对于健康管理的各项要求能够充分理解；（2）本人（或者通过家属帮助）能够积极配合健康管理；（3）自愿进行健康评估。排除标准：患有癫痫、精神系统疾病、恶性肿瘤晚期等不适合或不能良好配合评估者。将符合纳入标准的受检者，按照随机数字表法分为对照组（91名）和健康管理组（92名）。调查对象均知情同意。

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1.2 方法 1.2.1一般检查和问卷调查（1）一般检查：按照标准方法测量调查对象的身高、体重、腰围、臀围，计算腰臀比（WHR）和体质指数（BMI），使用鱼跃水银柱血压计，测量时，调查对象安静状态下取卧位，测量2次取平均值。如果收缩压（SBP）或舒张压（DBP）的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值。清晨空腹抽血，用贝克曼AU5800全自动生化仪测定血尿酸、血糖（FPG）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL）水平。（2）调查问卷：自制生活问卷内容包括个人基本情况、既往史、家族史、生活方式（烟酒、运动锻炼情况）和膳食情况调查。

1.2.2干预管理方法（1）对照组：完成常规检查后记录数据后按照2010上海市家床病床管理规范予以家床管理，每周上门一次针对调查对象出现的各种疾病情况予以对症治疗。评估周期后常规体检。（2）健康管理组：除上述对照组各项管理外，根据体检结果及生活问卷情况，综合分析健康风险，由健康管理师予以个性化的健康管理建议，就不良生活习惯、运动、饮食等予以规范化管理及持续跟踪。同时针对用药进行管理。

1.3 诊断标准 根据《中国高血压防治指南》2010修订版、《中国成人血脂异常指南》和《中国糖尿病防治指南》和《中国成年人超重和肥胖症预防控制指南》作为判定高血压、血脂代谢异常、糖尿病和超重、肥胖的依据。

1.4 统计学分析 采用 SPSS 18.0 统计软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布用_x±s表示，两独立样本比较用t检验，不符合正态分布的计量资料用秩和检验，计数资料组间比较用卡方检验。检验水准a=0.05。 2 结果

2.1 人口学特征 健康管理组92名，男性39名，女性53名，平均年龄（75.8±8.0）岁；对照组91名，男性42名，女性49名，平均年龄（76.2±8.2）岁；两组性别构成、年龄差异无统计学差异（x2=0.734，t=0.225，P）0.05）。

2.2 健康管理组和对照组入组时和3年后各项指标比较 随访3年后，健康管理组的SBP、DBP、FPG、SUA、TG、TC、LDL-C均较入组时明显降低，而HDL-C较入组时明显升高，差异有统计学意义（P0.05）。对照组的BMI、腰围、WHR、SBP、DBP、FPG、SUA、TG、TC、LDL-C均较入组时无明显差异，差异无统计学意义（P）0.05）。两组对比，健康管理组的SBP、DBP、FPG、SUA、TG、TC、LDL-C均较对照组有显著差异，差异有统计学意义（P 2.3 健康管理组的患者满意度较对照组有差异，差异有统计学意义（P 3 讨论

家庭病床患者作为一个特殊群体，其日常管理情况亦日益突出[4]。而健康管理作为一种新型的医学辅助模式，在各种日常医疗管理中处于越来越重要的地位。当前家庭病床管理在慢

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性病人病情观察方面非常受欢迎，在家庭环境下对患者所进行的生活质量评价更为可靠。应用家庭病床健康管理模式能够使社区人民防病保健意识有显著提高[5]。

本研究通过健康风险评估对于家庭病床患者进行风险评估，并针对风险予以健康管理，通过健康教育纠正不良生活方式，提供运动锻炼建议，低盐、低脂、低糖饮食，戒烟限酒，改善健康状况。经过3年随访，健康管理组的BMI、腰围、WHR、SBP、DBP、FPG、SUA、TG、TC、LDL-C较干预前明显下降，HDL-C明显升高。说明健康管理模式在家庭病床患者的慢性病的控制方面效果显著。 参考文献

[1]汪苗， 邢彩霞.新医改背景下城市慢病健康管理问题探析[J].医学与哲学， 2017， （4）： 87-90.

[2]劉佳丽， 李凯.基于分级诊疗的杭州市老年慢性病智慧健康服务模型研究[J].中国卫生信息管理杂志， 2017， （6）： 781-785， 790.

[3]赖秀娟， 唐杰， 黄翔， 等.家庭病床服务开展的SWOT分析[J].中国卫生事业管理， 2016， （10）： 728-730， 797.

[4]梁玉婵.城市慢病健康管理策略探讨[J].养生保健指南， 2017， （52）： 119. [5]白晓凤.慢病管理中健康管理的应用[J].东方食疗与保健， 2017， （12）： 320. 基金项目：上海市黄浦区科技项目计划任务书，项目标号：HKW201461