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附件

国家基本公共卫生服务规范（

国家卫生计生委 2017 年2月

第三版）

附件1

居民健康档案表单目录

1.居民健康档案封面 2.个人基本信息表 3.健康体检表

4.重点人群健康管理记录表（见各服务规范相关表单）

4.1 0～6岁儿童健康管理记录表

4.1.1新生儿家庭访视记录表 4.1.21～8月龄儿童健康检查记录表 4.1.312～30月龄儿童健康检查记录表 4.1.43～6岁儿童健康检查记录表 4.1.5 男童生长发育监测图 4.1.6 女童生长发育监测图 4.2 孕产妇健康管理记录表

4.2.1第1次产前检查服务记录表 4.2.2第2～5次产前随访服务记录表 4.2.3产后访视记录表

4.2.4产后42天健康检查记录表 4.3高血压患者随访服务记录表 4.42型糖尿病患者随访服务记录表 4.5严重精神障碍患者管理记录表

4.5.1严重精神障碍患者个人信息补充表 4.5.2严重精神障碍患者随访服务记录表 4.6 肺结核患者管理记录表

4.6.1肺结核患者第一次入户随访记录表 4.6.2肺结核患者随访服务记录表 4.7 中医药健康管理服务记录表

4.7.1老年人中医药健康管理服务记录表 4.7.2儿童中医药健康管理服务记录表

5.其他医疗卫生服务记录表 5.1接诊记录表 5.2会诊记录表 6.居民健康信息卡

附件2

居民健康档案封面

编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 居民健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日