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上海市社区健康管理工作规范

——慢性病综合防治 （2017年版）

2017年2月

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目 录

前言．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.1 一、工作目标．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4 二、组织体系与职责分工．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4 三、目标人群．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5 四、工作流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5 五、工作内容．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6

（一）宣传发动．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6 （二）知情同意．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6 （三）信息登记．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7 （四）健康风险评估．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7 （五）人群健康管理分类．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．．7

1.一般人群健康管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．．7 2.高危人群健康管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．7

3.疾病人群健康管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．．．.．10 六、质量控制．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．19

（一）信息审核．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．19 （二）培训指导．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．19 （三）检查和检测 ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．19 七、考核与评价．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．19 八、附件．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．23

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前 言

健康管理是对人群和个人的健康危险因素进行全面管理的过程，通过调动个人及集体的积极性和主动性，有效利用有限的资源达到最大的健康改善，主要包括健康信息的收集和利用、健康与慢性病等疾病风险评估、健康管理和改善。根据个人的健康状况进行危险性评估，并为个人提供有针对性的健康指导和服务，注重培养居民自主健康理念和意识，发展多样化健康服务，为居民提供全面、连续、主动的健康管理，以降低疾病负担、提高生活质量和促进全民健康。

基于社区的居民健康管理面向全人群，重点关注儿童、孕产妇、老年人等对象，内容涵盖慢性病综合防治、预防接种、传染病防治、精神卫生、妇幼保健等方面的基本卫生服务与管理。本规范以慢性病综合防治服务与管理为突破口，着力强化社区慢性病健康管理的各个环节，以满足居民对慢性病健康服务的需求。随着市民健康需求的不断增长，原有的单一疾病管理模式已不能满足健康服务要求，注重预防，涵盖疾病筛查、危险因素干预、规范治疗与管理以及健康教育等内容的全程健康管理模式已成为各方共识。另一方面，随着公共卫生服务项目的规范实施和家庭医生制度的推进，社区首诊、按需转诊的就医秩序逐步建立，卫生信息化建设不断加强，云计算、物联网、移动互联网、大数据等信息技术广泛应用，对作为基本公共卫生服务实施主体的社区卫生服务中心在其服务能力和管理效率方面提出了更高的要求。上述形势的发展迫切需要对现有的社区慢性病管理工作规范进行修订。

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