内容发布更新时间 : 2024/6/27 15:24:06星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

对比剂肾病中国专家共识

对比剂肾病（contrast media induced nephropathy, CIN）是碘对比剂应用过程中的重要并发症，为医源性肾衰竭的重要组成部分。它不仅对患者的临床预后不利，而且增加患者的医疗费用。由于接受造影检查和介入手术的患者不断增加，因此会有更多的的患者应用碘对比剂。与此同时，作为CIN最主要的危险因素——慢性肾脏疾病的患病率不断增加。目前CIN已经成为放射学家、心脏病学家和肾脏病学家共同关注的问题。

CIN专家共识

A. 在有急性肾衰竭的患者中，CIN是对比剂应用后常见、严重的并发症。 B. 在慢性肾脏疾病的患者中（尤其合并糖尿病时）, CIN的危险性明显增加。

C. 应用对比剂检查前，应该对患者的肾功能进行评价，建议采用估算的肾小球滤过率（eGFR）。

D. 急诊手术时，尽早进行造影，若其获益可能会超过等待，则手术可在未知血清肌酐或eGFR结果的情况下进行。

E. 同一患者如果有多种CIN的危险因素，或高危的临床情况，在应用对比剂后，CIN的危险性极度升高（约50%），部分患者甚至需要透析治疗（约15%）。

F. 在CIN高危的患者中，动脉内给予对比剂时离子型高渗对比剂导致CIN的危险性要比低渗对比剂高。

G. 有CIN发病风险的患者中，大量对比剂（>100ml）会导致较高的CIN发生率；而在极高危患者中，少量的碘对比剂（约30ml）就能导致CIN和急性肾功能不全，提示CIN发生没有阈值效应。

H..动脉内给予碘对比剂似乎要比静脉内给予有更高的CIN危险。 I. 手术前3～12小时开始持续至手术后6～24小时，以1.0～1.5ml/(kg·h)的速度静脉内给予等张的盐水进行充分扩容能够降低CIN的发生率。实际应用中水化量需要根据患者心功能、水负荷情况适当调整。门诊患者可采取口服水化方法。

J. 目前没有足够证据证明任何辅助药物可有效降低CIN的危险。预防性血液透析作为降低CIN危险的治疗尚缺乏足够的证据。 应用碘对比剂患者的处理程序：

首先计标eGFR评价个体基础肾功能，评估CIN的危险性。

⒈ eGFR<30ml/(min·1.73m2)→①住院治疗；②请肾脏病专家会诊；③

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部分患者透析准备；④其他措施同eGFR30～59ml/min →监测血肌酐和电解质。

⒉ eGFR30～59ml/(min·1.73m2)→中止NSAIDs、其他肾毒性药物及二甲双胍的应用→①造影前后进行充分水化；②动脉内：等渗对比剂；③静脉内：等渗或低渗对比剂；④限制对比剂用量（<100ml）；⑤考虑给予药物治疗→造影后监测血肌酐。

⒊ eGFR≥60ml/(min·1.73m2),停止服用二甲双胍。

一、CIN的流行病学

临床上血清肌酐（Cr）的变化是对比剂肾病最常用的衡量指标。大多数文献报道所采用的诊断标准为血清Cr水平在应用碘对比剂后24小时内升高，并在随后的5天内达峰值，其中血清Cr绝对值升高44.2～88.4μmol/L，或者比基础值升高25%～50%。过去5年中，CIN的定义逐渐应用了较低的界限水平（血清Cr升高44.2μmol/L）或比基础值升高25%。

⒈ CIN发生率：对综合医院研究显示，近10年CIN的发生率已从约15%下降至7%。然而，由于依赖碘对比剂的操作不断增加，CIN病例数仍在不断增长。心脏造影后CIN发生率较高，非心脏造影后CIN发生率较低。

⒉ 鉴别诊断：胆固醇栓塞是造影检查后发生肾功能损伤上的一个原因，且难于与CIN鉴别。与CIN 的发生不同，肾功能减退通常出现在第3～8周，但是其表现也可以是急性或超急性。

⒊ 增加死亡率：目前已经认识到，继发于对比剂使用后的急性肾功能衰竭其死亡率较高。因心肌梗死经PCI治疗后又发生CIN的患者，其短期、长期死亡率也显著增高。

⒋ CIN与晚期心血管事件关系及预后：CIN与晚期心血管事件、死亡风险增加相关。不管既往是否存在肾功能不全，发生CIN的患者院内事件发生率均较高。CIN还与住院时间延长有关。

⒌ CIN需要透析风险：大多数CIN患者仅表现为短暂、轻微的肾功能损伤，但是仍有一小部分患者需要透析治疗，且需透析的CIN患者其死亡率较高。

二、CIN的病理生理学

对比剂对肾脏的毒性包括化学毒性（离子性、含碘物质）、渗透毒性以及组分中与黏滞度相关的毒性。

⒈ 肾血流影响：高渗对比剂与减少肾血浆流量有关，其缩血管作用比低渗对比剂强。

⒉ 直接肾小管毒性。

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⒊ 氧化应激：对比剂可促发氧化应激，后者是导致内皮功能损伤的重要因素，在对比剂肾损伤中氧化应激的作用不可忽视。

⒋ 对比剂的肾脏潴留，重度肾皮质对比剂滞留者发生CIN的可能更高，对比剂的高黏度特性也可造成肾脏损伤，黏度增加可使对比剂滞留时间延长，黏度与对比剂的肾小管细胞毒性有关。

总之，对比剂的高渗透压和高黏度是导致CIN的重要因素。

三、基础肾功能评估

基础肾功能损害是预测接受碘对比剂检查的患者发生CIN危险的最重要的标志。因此，在应用碘对比剂之前评估基础肾功能非常重要，它可以确保采取恰当的策略以降低CIN危险。单用血清Cr水平不足以准确评价肾功能，临床医师需要根据血清Cr计标eGFR作为评估肾功能的指标。适合中国人的MDRD公式为：GFR[ml/(min·1.73m2)]=175×Scr(mg/dL)-1.154×年龄-0.203×(0.79女性)。

紧急情况下，如果使用碘对比剂进行影像检查的获益大于等待的危险，CIN共识委员会同意在没有评估肾功能的情况下进行操作。

四、危险分层

⒈ 肾功能损害：研究发现，eGFR＜60ml/min（相当于男性血清Cr≥1.3mg/dL或115μmol/L,女性血清Cr≥1.0mg/dL或88.4μmol/L）的患者发生CIN的危险显著升高，应特别小心。

⒉ 高龄：很多研究表明随着年龄的增加，CIN的发生率升高，可能和肾功能下降有关。也有认为年龄是CIN的独立预测因子。

⒊ 糖尿病：绝大多数研究显示，糖尿病是CIN的预测因子。糖尿病病程长及出现并发症的患者发生CIN的危险性增加。在肾功能损害的基础上糖尿病可导致CIN危险倍增，并增加了术后控制血糖及治疗并发症的复杂程度。相反，肾功能正常时，糖尿病并非必然导致CIN。

⒋ 心力衰竭：心力衰竭常常与CIN危险增加相关

⒌ 围手术期血流动力学不稳定：CIN与血流动力学不稳定相关。 ⒍ 肾毒性药物：有研究显示，使用肾毒性药物（包括利尿剂、NSAIDs、环氧化酶—2抑制剂、氨基糖苷类，两性霉素B）的患者发生CIN危险有升高的趋势。

⒎ 其他并发症：⑴ 贫血；⑵ 肝病。

⒏ 累及危险：危险因素具有累加效应，危险因素数量的增多将导致CIN危险急剧升高。

五、高危状况分析

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