内容发布更新时间 : 2024/11/8 17:03:33星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

新病历书写规范解读

新的病历书写规范是卫生部在医改深化、医院信息化技术不断提高、医疗纠纷频繁及《侵权责任法》颁布实施等情况下修订的，湖南省根据我省的情况进行了修订补充，保证了病历书写规范总的延续性，质控标准更注重从医疗安全去考评，更有实际意义。但任何一项规范都不可能做到完美，使实际实施时出现模糊和不适应。下面结合我院的情况进行一些解读。 一． 入院记录

入院记录格式和内容亦无须多讲，需要注意的是：

① 与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段记录，在中医病历如不按此要求则要扣分。 ② 既往史中，中医病历缺一项内容扣1分，西医病历中必须有传染病史、输血史、食物药物过敏史记录，三者任缺一项均是一个中缺。这也是从医疗安全（病人和住院医生）考虑的。 ③ 入院诊断：中医诊断有多个时，只要求写四个，证型诊断只要求写一个，修改、确诊、补充诊断需要写出并签名和时间，西医不做要求。

④ 再次入院记录，主诉写前次出院后至本次入院的主要症状（或体征）及其时间（如反复咳嗽、咯痰15年，再发10天），现病史重点小结本次住院的前次住院及出院后到本次发病的情况，以往的住院仅交待住院次数和住院日期及因何种原因住院即可。既往史及以后的病史内容如无明显变化时，可写“见第

一次入院记录”。

⑤ 入院记录由经治医师以上（即有执照的）书写，再入院记录可由实习生书写（上级或带教老师签字）。中医病历如不按此，视为“丙级”（不合格）病历。

二． 首次病程记录：要由有执照的医师书写。 1、

病历特点中，临床表现应将病史包括既往史、体征中有助于该

病人的诊断、鉴别诊断特点写出，不能只写一句主诉。 2、

拟诊讨论，诊断依据和鉴别诊断要求条理清晰充分，有分析的

鉴别诊断。 ①对诊断依据。

a. 在诊断明确，只有一个诊断时，可按症状、体征、辅查依据依次列出；

b. 在诊断明确，有多个诊断时，应对每个诊断按上述顺序分条列出，如第2诊断以后的诊断是以往已明确的，可简化诊断依据，例如第2、3诊断分别为高血压病、糖尿病2型，可写为“高血压病、糖尿病：以往确诊为高血压病、糖尿病，一直在降压、降糖治疗”。

c. 在XX查因时，在列出症状特征等特点后，写考虑下列疾病（1、2、3）对每一个考虑的诊断列出其支持点、不支持点，进一步作何检查或治疗可确定或排除该诊断。

②鉴别诊断，A、B型病例不需要鉴别诊断（中西医皆同）。 a. 只针对第1诊断进行鉴别诊断。

b. 对诊断明确的不能简单地写“诊断明确，无需鉴别”或只写“症状体征及辅助资料可以鉴别等”，要有分析的鉴别。

c. 对XX查因的诊断，鉴别诊断已包含在所列疑诊中（要注意按要求写）。 3、

病例分型，按要求分型，要注意一下几点：

① 病例分型内容是湖南省增加的，目的是保证病人和医护人员的安全；

② 分型是依据入院时的病情分的，在病人经一定时间（如12或24小时后）后出现病情变化的或因治疗原因引起病情变化的，不改变病例分型，除非当时病例分型错误，由上级医师修改签名。 ③ 病例分型中，C型病例是“不需要抢救的”，可下病重，也可不下病重，D型病例是需要抢救的，由此必须医嘱下病危,有病危通知告知书，有抢救记录（按抢救记录格式内容书写），有上级医师12小时内查房记录，上述内容每缺一项在西医病历都为一个中缺。在中医病例无抢救记录（或未按时完成）视为丙级（不合格）病例。 4、

诊疗计划，入院检查要有具体内容，如三大常规、肝肾功能、

血电解质、心电图等，不能只写“完善入院检查”，治疗亦要有具体内容，如青霉素静滴抗感染，止血敏静滴止血，TAT肌注抗破伤风等，不能只写抗感、止血、抗破伤风；不能只写“手术，择期手术，必要时手术”，要写预计的手术，如剖腹探查，骨折开放内固定等相对具体的内容。