内容发布更新时间 : 2024/5/29 22:31:54星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。
住院病历质量检查评分标准（试行）
科别： 患者姓名： 病案号： 检查者： 上级医师：主治□ 副高□ 正高□ 住院医师： 项目分值与检查要求 病案首页5 一般项目1 主诉2 各项目填写完整、正确、规范 一般项目填写齐全、准确 1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断 2.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替 1.起病时间与诱因 2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述 3.有鉴别诊断意义的阴性症状与现病史8 体征 4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果 5.一般情况 （饮食、睡眠、二便等） 6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述 1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史 既往史3 2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史 3.药物过敏史 1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶个人史1 游史 扣分标准 某项未填写、填写不规范、填写错误 缺项或写错或不规范 主诉超过20个字、未导出第一诊断 主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 起病时间描述不准确或未写有无诱因 部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 疾病发展情况或入院前诊治经过未描述 缺一般情况描述 缺或描述不准确 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 缺手术史、传染病史、输血史 缺药物过敏史或与首页不一致 个人史描述有遗漏 扣分分值 扣分及理由 0.5/项 0.5/项 1 1 1 1/项 1 1.5/项 0.5 2 1/项 1/项 1 0.5 0.5/项 0.5 0.5/项 1/项 得分 2.婚育史：婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 1.记录与疾病有关的遗传或具有如系遗传疾病，病史询问少于三代遗传倾向的病史及类似本病病史 家庭成员 2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况 1.项目齐全，填写完整、正确 体检检查5 2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 3.专科检查情况全面、正确 辅助检查1 家族史1 家族中有死亡者，死亡未描述；或未记录父母情况 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用表示；肝脾大未用图示 与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全 有辅助检查结果未记录或记录有2/项 2/项 1 记录与本次疾病相关的主要检查1 及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称 1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序 缺陷 无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范 缺医师签名 无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼 无分析讨论、无鉴别论断、分析讨论不够 诊疗计划用套话、无针对性、不具体 上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成 未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 无分析讨论、无鉴别论断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似 对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录者 危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者 主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见 疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录 一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见 未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等 对一般患者未按规定时间记录病程记录者 对病危患者未按规定记录 未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录 未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明 对病情危重患者，病程中未记录向2 2 单项否决 单项否决 2 诊断3 2.有医师签名 3.入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成 1.首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成 2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强 3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别论断； 4、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路 1.上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成 2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（论断依据与鉴别论断的分析）及诊疗计划和具体医嘱 1.按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次） 2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果 3.按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见 1.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施和效果 2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次） 3.记录异常的辅助检查结果及临床意义 ，有分析、处理意见及效果 4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果 5.记录住院期间向患者及其近亲首次病程记录5 4 2 单项否决 1 4 2/次 3/次 2/次 单项否决 2/次 3/次 2/次 2/次 3/次 1/次 1/次 2/次 2
上级医师首次查房记录5 日常上级医师查房记录5 日常病程记录15
属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名 6.普通会诊意见应在申请发出生48小时内完成 7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的 8.病程中应记录会诊意见及执行情况 9.有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成 10.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应记录操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名 11.已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录 12.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应 13.抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成 14.抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致 15.交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成 16.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录 17.其他 1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前论断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等 2.择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录 3.应有手术者术前查看患者的记录 4.有手术前一天病程记录 5.有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录 6.应有患者接入手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录 患者近亲属告知的相关情况 无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成 会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的 未在病程中记录会诊意见及执行情况 无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成 有创诊疗操作（介入、胸腔穿刺、骨髓穿刺等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名 已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录 输血或使用血液制品当天病程无记录或记录有缺陷 抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成 抢救记录有缺陷 开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致 无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成 交班与接班记录，转出与转入记录雷同 缺上级医师同意出院的记录 2/次 1/次 1/次 单项否决 2/次 2/次 1/次 单项否决 无死亡抢救记录（放弃抢救除外） 单项否决 1/项 2 单项否决 单项否决 2 病程书写有其他欠缺、缺项、漏项 酌情扣分 无术前小结或有缺项、漏项等 2 围术期记录15 择期中等以上手术无术前讨论记录 无手术者术前查看患者的记录 无手术前一天病程记录 无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录 缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录 单项否决 3 2 2 2 3