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2007年度心力衰竭分析总结报告

一、定义

心力衰竭（heart failure、简称心衰）是各种心脏疾病导致心功能不全（cardiac insufficiency）的一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足肌体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。少数情况下心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，后者称之为舒张期心力衰竭。心功能不全或心功能障碍（cardiac dysfunction）理论上是一个更广泛的概念，伴有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭，而有心功能不全者，不一定全是心力衰竭。

据国外医学统计，人群中心衰的患病率约为1.5％－2.0％，65岁以上可达6％－10％；在过去的40年中，心衰导致死亡增加了6倍。我国对35－74岁城乡居民共15518人随机抽样调查显示，心衰患病率为0.9％，心衰患者约为400万，其中男性为0.7％，女性为1.0％，女性高于男性(p＜0.05),不同于西方国家的男性高于女性。这种差异可能和我国女性风湿性瓣膜病心衰发病率较高有关。随着年龄增高，心衰的患病率显著上升，城市高于农村，北方明显高于南方。这种城乡比例和地区分布，与我国冠心病和高血压的地区分布相一致，而这两种疾病是心衰的主要原因。据我国42家医院在1980、1990、2000年3个全年段对部分地区心衰住院病例共10714例所作的回顾性调查，冠心病由1980年的36.8%上升至2000年的45.6％，冠心病居各种病因之首；高血压病由8.0％上升至12.9％；而风湿性心瓣膜病则由34.4％下降至18.6％。此外，各年段心衰死亡率均高于同期心血管病住院的死亡率，3个年段分别为15.4％、8.2％、12.3％比5.6％、6.2％、2.6％，提示心衰的预后严重。心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59％）、心律失常（13％）和猝死（13％）。

中医将心力衰竭归属于“心衰”、“心悸”、“喘证”、“心水”、“水肿”、“积聚”等病证范畴。

二、诊断依据

（一）心力衰竭的诊断标准

心力衰竭的临床诊断是依据病史、体格检查和相应的实验室检查作出的综合判断。目前尚无统一的标准。欧洲心脏病学会（ESC）心力衰竭工作组推荐的标准是：①静息或劳力时出现心力衰竭的症状；②静息时心功能不全的客观依据；③对心力衰竭的治疗有反应（当心力衰竭诊断不明确时出现第三条支持诊断）。临床上，若患者有器质性心脏病的客观依据，肺静脉或体循环静脉淤血的症状和体征，即可考虑心力衰竭的诊断。

Framingham心力衰竭诊断标准[黄峻，王文.心脑血管疾病大型临床试验.南京：江苏科学技术出版社．1998.651～652]

主要标准：①阵发性夜间呼吸困难；②颈静脉怒张；③肺部啰音；④胸片示心影增大；⑤急性肺水肿；⑥第三心音奔马律；⑦中心静脉压升高[右房压＞1.6kPa（16cmH2O）]⑧血循环（臂肺循环）时间≥25秒；⑨肝颈回流征阳性；⑩抗心力衰竭治疗后，5天内体重下降≥4.5kg。

次要标准：[注：次要标准与其他医疗状况无关时才被接受]

①双侧踝部水肿；②夜间阵发性咳嗽；③日常活动感呼吸困难；④肝肿大；⑤胸腔积液；⑥生活能力下降至既往最大值的33%以下。⑦心动过速（心率≥120

次/分）。具备上述两项主要标准或一项主要标准加两项次要标准可作出临床诊断。

（二）心功能不全程度的评估

1．纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级 (1)功能评估

I级：患者有心脏病，但体力活动不受限制，一般的体力活动不引起过度的疲劳、心悸、呼吸困难、或心绞痛。

II级：患者有心脏病，体力活动稍受限制，休息时感觉舒适，但一般的体力活动会引起疲劳、心悸、呼吸困难、或心绞痛。

III级：患者有心脏病，体力活动大受限制，休息时尚感舒适，但一般较轻的体力活动就会引起疲劳、心悸、呼吸困难、或心绞痛。

IV级：患者有心脏病，体力活动能力完全丧失，休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，进行任何体力活动都会使症状加重。

(2)客观评估（采用心电图、负荷试验、X线、超声心动图和核素显象检查）： A级：无心血管病变的客观证据。

B级：有轻度心血管病变的客观证据。 C级：有中度心血管病变的客观证据。 D级：有重度心血管病的客观证据。 2．心肺运动试验

在运动试验同时监测氧耗量（VO2）、无氧酵解阈值（AT）等气体交换指标，能够较为客观地评价心功能不全程度，反映心衰早期心脏储备功能，评价治疗疗效，提供预后信息。该试验的适应症为慢性稳定性心力衰竭患者，稳定的临床情况至少持续2周以上。

3．六分钟步行试验

六分钟步行试验是一种简便、易行、安全有效的方法，要求病人在走廊内尽可能行走，测定六分钟内步行的距离。六分钟内，若步行距离<150米，表明心衰程度严重，150-425米之间为中度心衰，426-550米为轻度心衰。

（三）慢性心衰分阶段

2007年中国《慢性心衰治疗指南》将慢性心衰分为4个阶段：

A阶段：即前心衰阶段。存在发生心力衰竭的高危因素，没有明显的心脏结构和功能的异常，没有心力衰竭的症状和体征。

B阶段：即前临床阶段。有器质性心脏病，没有心力衰竭的症状和体征。 C阶段：即临床阶段。有器质性心脏病，近期或既往出现过心力衰竭的症状和体征。

D阶段：即难治性或终末期心力衰竭。有严重器质性心脏病，即使合理用药，静息时仍有心力衰竭的症状，需特殊干预。

三、辨证依据

本病的临床，以正虚为本，有阳虚、阴虚、气虚、血虚之别；以邪实为标，有血瘀、水饮、痰湿之异，大多为虚实夹杂证。初起病在心肺，症见心悸、咳嗽，久病累及脾肾，可有水肿、动则喘促等心阳虚脱之心衰危重证。

1、心肺气虚：心悸不宁，肢倦乏力，短气自汗，动则加重，食少纳呆，咳嗽喘促，面色青紫，舌质黯淡或有瘀点瘀斑，舌苔薄白，脉沉无力或兼促、涩、结代。

2、血脉瘀阻：心悸胸闷，气短乏力，动则尤甚，唇面青紫，颈筋暴怒，胸

脘痞满，肋下癥积，尿少浮肿，舌质紫黯或有瘀点瘀斑，舌下瘀筋，脉沉涩或结代。

3、痰热壅肺：心悸气短，不能平卧，咳嗽，咯痰黄稠或白，胸膈痞满，发热口渴，尿黄量少，浮肿，舌红苔黄腻，脉滑数或兼促、涩。

4、水凌心肺：心悸胸闷，咳逆倚息不得卧，咳吐白痰或泡沫痰，烦躁气急，舌淡而胖，苔腻脉滑。

5、气阴两虚：惊悸怔忡，气短乏力，口干咽燥，头晕目眩，自汗盗汗，舌红少苔，脉细数。

6、阳虚水泛：心悸气短，畏寒肢冷，尿少浮肿，甚则全身漫肿，胸水腹水，腰酸膝冷，面色苍白或青紫，舌淡胖或淡黯，苔白腻，脉沉细无力或结代。

7、阳气虚脱：心悸气喘严重，虚烦不宁，唇面青紫，大汗淋漓，形寒肢厥，不能平卧，尿少浮肿，甚或神志恍惚，昏不知人，舌质紫暗，舌苔白滑，脉微欲绝或结代。

四、治疗

（一）中医治疗

根据其病机主要表现为气虚为本，血瘀、水停为标，按扶正祛邪的治疗原则，采用益气补心，活血通络，泻肺利水之法治之。气虚及阳，心阳不足者，则宜温补心阳；阳虚欲脱则宜回阳救逆固脱。益气补心可改善心肌的营养代谢，增强心肌收缩力，活血通络能扩张小血管减低外周阻力，泻肺利水可通利小便，减轻前负荷。

1、辨证论治 心肺气虚

治法：养心补肺，健脾益气。 方药：养心汤加减。 血脉瘀阻

治法：活血化瘀，益气通脉。 方药：补阳还五汤加减。 痰热壅肺

治法：清热化痰，降气定喘。 方药：清肺化痰汤加减。 水凌心肺

治法：泻肺，宁心，利水。

方药：葶苈大枣泻肺汤合五苓散加减。 气阴两虚

治法：益气养阴。

方药：生脉散合炙甘草汤加减。 阳虚水泛

治法：温阳利水。 方药：真武汤加减。 阳虚气脱

治法：回阳救逆，益气固脱。 方药：参附龙牡汤加减。 2、中成药

芪苈强心胶囊：每次4粒，每日3次，疗程4周。