内容发布更新时间 : 2024/11/16 21:43:18星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

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（一）水的代谢

人体内的体液通过四种途径排出体外。

* 1、肾排尿：一般每日尿量约 1000—1500mL。每日尿量至少为 500mL，因人体每日代谢产生固体废物 35—40g，每 15 mL 尿能排出 1g 固体废物。

*2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约 500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1℃，从皮肤丢失的 水份将增加 100mL。

* 3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约 400mL。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。

* 4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液 8200mL，其中绝大部分重吸收，只有 100mL 左右从粪排出；

胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的 3—5 倍。

* 以上通过各种途径排出体外的水份总量约 2000—2500mL。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。

*正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约 2000—2500mL。这些水份主要来自饮水 1000—1500mL 和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程生成的水份(内生水)约 200—400mL。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000mL 就是最低生理需要量。 (二）电解质

* 1、钠离子(Na+)：细胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约 4.5—6g，正常需要量也为 4.5—6g。 * 2、钾离子(K+)：细胞内液主要阳离子，钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约 3—5g，正常需要量也是此数值。 *3、氯离子(Cl-)：细胞外液主要阴离子。

*4、碳酸氢根离子(HCO3-)：细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种主要阴离子，Cl-和 HCO3-，常常发生相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失 Cl-时，HCO3-浓度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致 Cl-增多时，HCO3-浓度减低，引起高氯性酸中毒。

*结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水 500mL，10%氯化钾 20—30mL，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需 5%或 10%葡萄糖 1500mL。葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。 （三）渗透压

* 正常血浆渗透压为 300mosm/L，渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。正常渗透压平衡是通过：①下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压。渗透压增高时，经过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统，使抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分的重吸收增加，尿量减少，渗透压回降，反之亦然。②肾素-醛固酮系统恢复血容量。血容量降低时，通过肾素-醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠回收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。

（四）酸碱平衡

正常血液pH为7.35—7.45。维持酸碱平衡的主要途径是：①血液缓冲系统：最重要的缓

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冲对是HCO3-/H2CO3

二者之比为 20/1；体内产酸多时，由 HCO3-中和；产碱多时，由 H2CO3 中和。②肺调节：通过增减 CO2 排出量来调节血中的 H2CO3 浓度。当 H2CO3 浓度增高时，呼吸加深加快，加速 CO2 排出；反之亦然。③肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：a 主要靠 H+与 Na+的交换，和 NaHCO3 的重吸收；b 分泌 HN4+以带出 H+；c 直接排出 H2SO4 和 HCl等。

二、体液失衡 （一）脱水

1、高渗性脱水：因进水量不足(如长期禁食)、排汗量过多(如高热)造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。临床表现主要是缺水，可将其分成 3 度：

①轻度：明显口渴，失水占体重的 2%—4%；②中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的 4%—6%；③重度：中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的 6%以上。高渗性脱水血钠大于 150mmol/L，治疗以补水（5%葡萄糖）为主。

2、低渗性脱水：因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水，使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：①轻度：无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为 0.5g/kg；②中度：皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为 0.5—0.75g/kg；③重度：除上述症状外，出现休克，失盐约为 0.75—1.25g/kg。低渗性脱水轻度血钠小于 135mmol/L，中度血钠小于 130mmol/L，重度血钠小于 120mmol/L。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。

3、等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。临床表现为血容量不足，可将其分为 3 度：①轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的2%—4%；②中度：口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的 4%—6%；③重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重的 6%以上。等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐液为主。 （二）低血钾

血清钾低于 3.5mmol/L 为低血钾。引起低血钾的常见原因是：长期禁食造成钾摄入不足；呕吐、腹泻造成钾丢失过多；碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。

低血钾的临床表现：①中枢及周围神经兴奋性减低症状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；②消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；③循环系统症状：心律失常，心电图变化（T 波低平或倒置，出现u 波）。

低血钾的治疗：先要治疗原发病因，再及时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。 （三）高血钾

血清钾高于 5.5mmol/L 为高血钾。引起高血钾的常见原因是：钾摄入过多，钾排出减少，体内钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外）。

高血钾的临床表现：①四肢乏力，重者软瘫；②皮肤苍白，感觉异常；③心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。

高血钾的治疗：先要停止一切钾的进入；其次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰岛素）；排钾（透析或应用离子交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。

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（四）代谢性酸中毒

* 代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原因是：体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。

* 代谢性酸中毒的临床表现：①呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；②精神萎靡，头晕，嗜睡；③心跳加快，血压偏低；④化验检查：pH小于 7.35，HCO3-下降，尿呈酸性。 * 代谢性酸中毒的治疗：①处理原发病，消除引起酸中毒的原因；②轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；③重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常用的是 5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：5%碳酸氢钠（mL）=（24-血测得 HCO3-值）×体重（kg）×0.7，一般先给计算量的 1/2，避免补酸过度。 （五）代谢性碱中毒

* 代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内2HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。

* 代谢性碱中毒的临床表现：①呼吸变慢变浅；②头晕，嗜睡；③心律失常，血压偏低；④手足抽搐。

* 代谢性碱中毒的治疗：①处理原发病，消除引起碱中毒的原因；②轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解；③重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者静脉用稀盐酸。出现手足抽搐时，用 10%葡萄糖酸钙静脉注射。 三、补液

(一)制定补液计划

* 1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容：①估计病人入院前可能丢失水的累积量；②估计病人昨日丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；高热散失的液体量(体温每升高 1℃，每千克体重应补 3—5mL 液体)；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；③每日正常生理需要液体量，以 2000mL 计算。

* 2、补什么？根据病人的具体情况选用：①晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；②胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等；③补充热量常用：10%葡萄糖盐水；④碱性液体常用：5%碳酸氢钠或 11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。

* 3、怎么补？具体补液方法：①补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；②补液速度：先快后慢。通常每分钟 60 滴，相当于每小时 250ml。注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。 （二）补液原则

* 1、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的(如10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时 40 毫升以上时，钾的补充才是安全的。 * 2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用 5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入 800 毫升生理盐水，输入 5%碳酸氢钠 100 毫升。

* 3、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。

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