内容发布更新时间 : 2024/12/22 17:06:46星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

复方制剂在高血压治疗中的地位

高血压是导致心脑血管疾病、肾脏疾病发生和死亡的最重要的危险因素，是最常见的慢性疾病。心脑血管死亡居于我国居民死亡原因的首位，而50％以上的心脑血管疾病的发生和死亡与高血压有关，高血压是排在第一位的死亡危险因素。有研究预计2025年全球高血压患者将超过15亿，中国将达3亿。

目前我国高血压控制情况并不理想。2002年全国营养与健康调查显示，18岁以上成人高血压（血压≥140/90 mmHg)患病率为18.8％，知晓率为30.2％，治疗率为24.7％，控制率为6.1％，知道患有高血压者的治疗率为81.8％，接受治疗的高血压患者控制率为24.4％。2009年最新公布的中国高血压控制现状调查（CHINA STATUS）显示，即使是在三甲医院，我国接受降压治疗的患者血压达标率也仅为30.6％。如何更加有效地控制血压，实现降压达标已经成为心脑血管医生的首要任务。

一、联合降压的必要性

分析过去二十年我国高血压控制情况无明显改善的原因，既有疾病本身的变化，也有疾病管理方面的问题。疾病本身方面：高血压的发病机制有多种因素的参与，包括肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)系统、盐敏感-体液容量系统、交感神经活性等多个方面，一种药物往往只能针对其中一种机制进行调整，因而单药治疗效果不佳；疾病管理方面：随着我国经济的快速发展和人口的老龄化，高血压患者伴有糖尿病、高血脂症、肥胖等代谢性疾病的比例明显升高，老年高血压患者的比例明显升高，这些因素使得高血压的管理更加复杂和困难。

二、指南推荐

大量临床试验证明：血压控制达标需2种或更多药物联合治疗，起始联合治疗可以大幅度提高患者血压控制率，主要心血管事件发生更少。相较单药治疗只能控制40%-50%病人的血压，联合治疗可使80%以上的病人达标；同时两种互补的降压药低剂量联合应用，最大程度血压控制，而不良反应最少；不同峰效应时间的药物联合还有可能延长降压作用时间，是降压效果更平稳。起始联合治疗是众多权威指南的一致推荐（见表1）。

指南

JNC 7 2003

地位描述

当患者血压超过目标值20/10mmHg时，应该起始联合治疗； 单片复方制剂有利于降低费用

英国BHS 2004

当单片复方制剂与理想的治疗方案相同时，只要没有增加费用，那么采用单片复方制剂是合理的，可以改善依从性 2-3级高血压患者以及总心血管危险因素为高危或极高危的患者应该采用起始联合治疗，

ESH/ESC 2007

加拿大(CHEP)2009 SBP/DBP高于目标20/10mmHg时采用起始联合治疗 日本(JSH) 2014 中国 2005

应用固定复方制剂有助于简化治疗方案，进而提高治疗依从性并改善血压控制情况

高血压两种药物低剂量起始联合是合理的

表1 各类高血压指南对联合降压的地位描述

2015中国高血压合理用药指南明确规定：联合用药可以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。对血压≥160/100 mm Hg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用固定复方制剂，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。指南还规定两药联合时降压作用机制应具有互补性。2014美国成人高血压管理指南（JNC8）关于起始联合治疗的推荐为：若基线收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗。

三、联合降压的方案和种类

联合用药的方法如下：两药联合时，降压作用机制应具有互补性。因此，具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。例如，在应用ACEI或ARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可以达到甚至超过将原有的ACEI或ARB剂量翻倍的降压幅度。同样加用二氢吡啶类CCB也有相似效果。常见的自由联合治疗方案见下表：

优先推荐 D-CCB+ARB D-CCB+ACEI ARB+噻嗪利尿剂 ACEI+噻嗪利尿剂 D-CCB+噻嗪利尿剂 D-CCB+β阻滞剂

利尿剂+β阻滞剂 α阻滞剂+β阻滞剂 D-CCB+保钾利尿剂 利尿剂+保钾利尿剂

ACEI+β阻滞剂 ARB+β阻滞 ACEI+ARB

中枢作用药+β阻滞剂

一般推荐

不常规推荐

D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB：血管紧张素受体拮抗剂。

表2常见的降压自由联合治疗方案

现有的高血压复方制剂总体分为三类：即传统复方制剂、现代复方制剂及新型复方制剂。我国传统复方降压制剂以小剂量复方出现，通常由中枢性降压药利血平、血管扩张药双肼屈达嗪、利尿剂氢氯噻嗪及少量镇静剂等组合而成，主要代表有以北京降压0号、复方降压片等。现代复方制剂开始于上世纪90年代，主要以目前各高血压指南推荐的常用降压药物为基础组合而成，常用的组合方案为肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）阻滞剂联合钙离子拮抗剂（CCB）或/和利尿剂，由于血管紧张素受体阻断剂（ARB）较血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）副作用更少，所以目前多以ARB为基础进行复方制剂组合，如倍博特（缬沙坦/氨氯地平）、海捷亚（氯沙坦/氢氯噻嗪）等。随着对高血压认识的逐步加深，“高血压是一种进行性的心血管综合征，需要综合治疗”的理念逐步成为一种共识，降压药物联合抗血小板、调脂等药物的新型复方制剂得以产生。新型复方制剂的研究重点已不单纯是几种降压药物的合理搭配，而是考虑到整个高血压的综合治疗，如降压+调脂组合（氨氯地平/阿托伐他汀）等。

四、单片复方制剂的优势

多项临床试验证明，单片复方制剂总体比单药加量或自由联合可以更好的改善我们的高血压控制状况。一项为期9个月的随机双盲研究课题，入组533例单纯原发性高血压患者与单药序贯治疗和阶梯治疗相比，其结果：单片复方制剂达标率62％，单药序贯治疗达标率49％，阶梯治疗达标率47％；起始单片复方制剂治疗血压达标率最高。STITCH研究：随机对照，入选2111名血压未被控制的高血压患者，分为单片复方制剂降压组（简化治疗组）和常规治疗方案组（目前习惯使用的单药加量或自由联合起始治疗），随访6个月；其达标率，单片复方制剂起始降压治疗方案为54.7％，单药加量或自由联合为52.7％，前者比后者提高20％，P=0.028；达标血压：糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg，其他患者<140/90mmHg。STITCH的研究证明，单片复方制剂作为起始降压治疗较单药加量或自由联合显着提高血压达标率。

ACCELERATE研究，是第一个评价起始单片复方制剂治疗（SPC）与同样成分阶梯治疗相比对中长期血压影响的研究。主要研究结果提示：起始联合治疗组8～24周降压幅度比单药治疗组大6.5mmHg,p<0.0001。ACCELERATE研究证明，起始单片复方制剂治疗降压效果优于单药加倍或后期联合。ACCELERATE研究还证明，起始单片复方制剂治疗（SPC）较阶梯治疗的降压优势可持续至中长期。