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保定第七医院 肿瘤 科室质量与安全管理小组活动记录

第一季度科室质控活动记录

日期： 2014 年 4 月 2 日 主持人:何彦辉

参加人员（亲笔签名）：

本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算，体现持续改进诊疗工作（包括：感控制度落实情况分析、改进；口头医嘱及时补记；临床检查适宜性分析、评价、改进；诊疗计划适宜性质量监督管理分析、改进；术前讨论、手术方案质量持续改进；对临床用血制度与规范和用血申请流程、用血流程和输血管理流程落实情况、存在问题整改记录；对科室质量与安全指标总结分析，改进服务能力与质量水平；护理质量督查等。）

一、本季度完成的主要工作

第一季度科室质量与安全管理小组共召开了3次质控工作会议，对医疗护理质量进行了检查，取得了很大成效，但仍然存在不足，需要分析原因，持续改进。 （一）病历质量方面 1、现状

终末归档病历甲级率>90%，无病级病历，但按时归档率偏低，未达100%，运行病历书写不及时，上级医师签字不及时，病情评估不及时，医患沟通不及时等问题较为普遍，首页填写漏项，出院记录中出院医嘱不具体；现病史缺乏有鉴别意义的阴性症状；

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首次病程记录病例特点不提炼；上级医师查房记录为体现教学意义；重要检查结果不分析记录；改变遗嘱病程无体现等问题任然比较突出，各种同意书中与患者关系未填写较普遍。 2、原因分析

1）书写不认真，责任心不强。 2）质控医师检查力度不够。 3）奖惩制度执行不到位。 3、改进措施

1）加强教育，认真书写病历，提高病历质量。 2）质控医师加强检查力度，及时发现问题解决问题。 3）落实奖惩，每份问题病历罚款20元。

4）质控小组每月检查两次，对每位大夫进行百分考核，考核结果与奖金挂钩，并把病历质量考核结果作为年终评优的重要参考指标。 （二）抗菌药物使用方面 1、现状

第一季度抗菌药物使用率为22%，小于40%，符合控制指标，但标本送检率偏低，约为66%，特殊使用及抗菌药物标本送检率为75%。经验性使用抗生素的选择存在不足，未参考医院信息简报；联合使用抗生素指证欠严格；抗菌药物使用时间和用法欠合理。 2、原因分析 1)认识不足 2)监管力度不够

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3)病人家属不理解

4)医生对每种抗菌药物适应症作用机理体内代谢特点不熟悉 5)医生对常见感染部位首选抗菌药物掌握不够 3、改进措施

1）、认真学习抗菌药物使用原则，掌握抗菌药物使用方法。 2）、认真学习抗生素使用管理规定，做到合理用药，分级用药。 3）、提高送检率，争取做到有样必采，有样必送。 4）、严格掌握预防性应用抗菌药物使用指征和方法 5）认真与家属沟通，取得家属配合，提高标本送检率

6）加强治疗性抗生素的使用规范的学习及意识的强化，从根本上管理好抗生素的使用。 （三）、临床用血方面 1、现状

输血指征掌握准确；输血申请填写合格率100%；输血前病原检测率100%；血样采集和血样送达符合规范，输血前检查核对规范，输血记录书写合乎规范。未出现输血不良反应。输血存在漏报；输血效果评估不及时。输血不及时。需患者家属互助献血家属不理解。医生对输血应急预案不详知。医生对出现输血反应处理流程不详知。 2、原因分析

1）输血相关制度掌握欠佳，执行不力。

2）和患者沟通能力有待提高。输血的目的、输血的风险和患者家属交代欠清楚。

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3、改进措施

1）认真学习临床输血相关规章制度，掌握相关知识。 2）加强检查监督，提高执行力。

3）加强学习，提高语言表达能力，提高与患者沟通能力 4）落实奖惩制度，奖勤罚懒。 （四）院感制度落实方面 1、现状

医务人员手卫生依从性逐步提高，但未达95%，洗手正确率逐步提高但未达100%；洗手指征知晓率未达100%；院感病例存在漏报现象，部分医务人员对院感诊断标准掌握欠佳。病人的标本采集、保存时间不规范，阳性率低。多重耐药菌消毒隔离措施、标准预防措施执行不到位。医疗垃圾与生活垃圾偶有混装，各类登记本登记不及时。导管相关感染未做到检测。 2、原因分析：

1）重视程度不够，检查力度小。 2）部分医护人员对相关规定不熟悉。 3）未落实奖惩措施。 3、改进措施

1）提高认识，加大检查力度 2）认真学习院感相关规章制度。

3）检查中出现的问题，要问责并进行处罚。 5）进行导管相关感染检测。

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（五）危急值报告制度执行方面 1、现状

医生对危急值报告制度和流程的认识逐渐提高，对检验科危急值考试合格率95%，等级项目填写齐全。个别病历中，病程记录中未体现，处理后未复查。）个别危急值，检验科未报告。对影像科和心电图及超声科危急值不熟悉。 2、原因分析：

（1）对危急值报告制度落实不足，认识不清 （2）全院未达成共识，管理部门检查监督不到位 3、改进措施：

（1）认真学习危急值报告制度与处置流程，提高认识 （2）加强检查监督力度 （3）落实奖惩

（六）住院大于30天患者管理方面 1、现状

本季度住院大于30天的患者共 人，不存在过度治疗。病历中长期住院患者未进行病例讨论。 2、原因分析 1）放疗计划所致。 2）同步放化疗。

3）化疗至重度骨髓抑制需延长住院所致。 4）肿瘤晚期需营养支持治疗。