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武汉理工大学专利技术转化合同审批表

（2016年版） 专利类型（发专利名称及专利号 专利权人 专利转化类别 专利转化价格的评估方式 发明人 明/实用新型/外观设计） 法律状态 （有效/无效） 缴费 情况 专利负责人 □专利实施许可（□独占、□排他、□普通） □ 专利申请权转让 □专利权转让 □资产评估 □协议定价 □在技术交易市场挂牌交易 □拍卖 □其他 □已公示 □未公示 年 月 日 —— 年 月 日 以协议定价方式确定价格的专利转化，是否在校内公示 专利实施许可的 专利转化价格 专利权方（学校） 受让方 负责人 联系电话 单位名称 法人代表 专利发明人同意签字 一次性转让的专利技术，对专利完成人奖励数额标准 学院（部、中心所） 审批意见 国有资产管理处 审批意见 （专利权转让） 成果办： 签字： 科技发展院 审批意见 成果与推广处： 签字： 年 月 日 学 校 审批意见 专利负责人 承诺 备注 期限 范围 万元 所在学院（部、中心、所） 电子邮件 所在地区 联系电话 % 签字：（盖章） 年 月 日

签字：（盖章） 年 月 日 开发部、余区办： 签字： 年 月 日 院领导： 签字：

年 月 日 签字： 年 月 日 1、本专利转化已征得全部专利权人和发明人同意；2、提供的材料真实、有效、完整，符合专利转化的规定；3、若提供的信息失实，违反规定，本人承担一切责任。 专利负责人签字： 年 月 日 省 市 区（县） 年 月 日 须提供资料：1、专利转化合同书电子版和纸质版；2、受让方营业执照等资质证明；3、专利维护缴费证明；4、专利全部专利权人和发明人转化知情同意书电子版和纸质版。