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2016年ESC心衰指南(2):慢性心衰诊断和治疗建议
2016-05-26 23:31
2016年5月20日,欧洲心脏病学会(ESC)发布了《急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》。其中,慢性心衰诊断和治疗建议如下。
疑诊或确诊心衰患者心脏成像的建议
1. 建议用TTE评估疑诊心衰患者的心肌结构和功能,以便诊断HFrEF、HFmrEF或HFpEF。(I类推荐,C级证据)
2. 建议用TTE评估LVEF,以便识别出适合循证药物和装置(ICD、CRT)治疗的HFrEF患者。(I类推荐,C级证据)
3. 建议用TTE评估已经确诊心衰(无论是HFrEF、HFmrEF,还是HFpEF)患者的瓣膜病、右心室功能和肺动脉压,以便识别出适合矫正的瓣膜病患者。(I类推荐,C级证据)
4. 建议用TTE评估心肌结构和功能,以便发现可能损伤心肌的治疗(如化疗)。(I类推荐,C级证据)
5. 在用TTE评估心衰风险时,也应考虑其他技术(包括收缩期组织多普勒速度和变形指标,即应变和应变率),用于确定临床前期的心肌功能障碍。(IIa类推荐,C级证据)
6. 建议心脏磁共振(CMR)用于声窗差和复杂先天性心脏病患者心肌结构和功能(包括右心)的评估(应考虑CMR的注意事项或禁忌证)。(I类推荐,C级证据)
7. 临床和其他成像数据不清楚时,扩张型心肌病患者应考虑CMR钆剂延迟增强(LGE),以便区分缺血性和非缺血性心肌损伤(应考虑CMR的注意事项或禁忌证)。(IIa类推荐,C级证据)
8. 疑诊心肌炎、淀粉样变性、结节病、恰加斯病的心肌组织的表征,法布瑞氏症致密化不全心肌病变和血色素沉着症时,建议CMR用于心肌组织特征显像(应考虑CMR的注意事项或禁忌证)。(I类推荐,C级证据)
9. 在决定血运重建前,可以考虑无创负荷成像(CMR、负荷超声心动图、SPECT、PET)用于评估心衰和冠心病(适合冠脉血运重建术)患者的心肌缺血情况和心肌存活性。(IIb类推荐,C级证据)
10. 建议冠状动脉造影用于心衰患者和需要药物治疗,或有症状的室性心律失常,或心脏骤停复苏的顽固性心绞痛患者(适合冠状动脉血运重建),以便确诊冠心病及其严重程度。(I类推荐,C级证据)
11. 心衰和高冠心病中间验前概率和无创负荷检查证实缺血(适合冠状动脉血运重建)的患者,应考虑冠状动脉造影,以便确诊冠心病及其严重程度。(IIa类推荐,C级证据)
12. 心衰和低冠心病中间验前概率或无创负荷检查结果模糊的患者,可以考虑心脏CT,以排除冠状动脉狭窄。(IIb类推荐,C级证据)
13. 重新评估心肌结构和功能,建议用无创成像(I类推荐,C级证据):
- 患者心衰症状恶化(包括急性心衰发生过程),或者出现其他任何重要的心血管事件;
- 决定植入辅助装置(ICD、CRT)前,接受最大耐受剂量循证药物治疗的心衰患者;
- 发现可能会导致患者心肌损伤的治疗方法(如化疗)(连续评估)。
心衰患者诊断检查的建议
1. 建议/应考虑以下诊断检查用于新诊断心衰患者的初始评估,以便评估患者是否适合特定疗法,以检测心衰的可逆/治疗原因和心衰干扰合并症:
- 血红蛋白和白细胞(WBC)(I类推荐,C级证据)
- 钠、钾、尿素氮、肌酐[用肾小球滤过率(GFR)评估](I类推荐,C级证据)
- 肝功能测试[胆红素、天冬氨酸氨基转移酶、谷丙转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶(GGTP)](I类推荐,C级证据)
- 葡萄糖,糖化血红蛋白(HbA1c)(I类推荐,C级证据)
- 促甲状腺激素(TSH)(I类推荐,C级证据)
- 血清铁、蛋白转铁蛋白饱和度(TSAT)=总铁结合力(TIBC)(I类推荐,C级证据)
- 利钠肽(IIa类推荐,C级证据)
2. 当对患者的病理有疑问时,应考虑进行额外的诊断检查,以明确其他的心衰病因和合并症。(IIa类推荐,C级证据)
3. 所有的心衰患者在确定心律、心率、QRS波形和QRS间期,以及检查其他相关的异常时,建议用12导联心电图。需要12导联心电图结果来计划和监测治疗。(I类推荐,C级证据)
4. 心衰患者的运动试验:
- 建议作为心脏移植和/或机械循环支持(心肺运动试验)评估的一部分;(I类推荐,C级证据)
- 应考虑用于优化运动训练处方(优选心肺运动试验);(IIa类推荐,C级证据)
- 应考虑用于确定导致不明原因呼吸困难的原因(心肺运动试验)。(IIa类推荐,C级证据)
- 可考虑用于检测心肌缺血的可逆性。(IIb类推荐,C级证据)
5. 建议胸片(X线)用于检测/排除心衰患者可导致呼吸困难的肺部或其他疾病。也可以鉴别肺淤血/水肿,对于急性发作的疑诊心衰患者作用更大。(I类推荐,C级证据)
6. 右心导管检查
- 推荐用于重度心衰患者心脏移植或机械循环支持的评估;(I类推荐,C级证据)
- 经超声心动图检查有可能为肺动脉高压的患者,应考虑此检查,以确认肺动脉高压及其在矫正瓣膜/结构性心脏病前的可逆性;(IIa类推荐,C级证据)
- 可能是为了调整治疗的HF患者仍然严重症状,经初始标准治疗后症状依然严重,以及血流动力学状况不明的心衰患者,在调整治疗时可以考虑此检查。(IIb类推荐,C级证据)
7. 尽管心衰患者进行标准治疗,但病情依然发展迅速,可能只有通过心肌样本进行确诊,且特定的治疗可行和有效时,应考虑心内膜心肌活检(EMB)。(IIa类推荐,C级证据)
8. 可考虑胸部超声检查,以确诊急性心衰(急性心衰)患者的肺淤血和胸腔积液。(IIb类推荐,C级证据)
9. 可考虑用超声测量下腔静脉直径,以评估心衰患者的血容量状态。(IIb类推荐,C级证据)
预防或延缓明显的心衰进展,或预防症状出现前死亡的建议
1. 建议治疗高血压,以预防或延缓心衰发生、延长生命。(I类推荐,A级证据)
2. 无论是否伴有左室收缩功能异常,冠心病或具有冠心病高危因素者应接受他汀治疗,以预防或延缓心衰发生、延长生命。(I类推荐,A级证据)