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2016年ESC心衰指南（2）：慢性心衰诊断和治疗建议

2016-05-26 23:31

2016年5月20日，欧洲心脏病学会（ESC）发布了《急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》。其中，慢性心衰诊断和治疗建议如下。

疑诊或确诊心衰患者心脏成像的建议

1. 建议用TTE评估疑诊心衰患者的心肌结构和功能，以便诊断HFrEF、HFmrEF或HFpEF。（I类推荐，C级证据）

2. 建议用TTE评估LVEF，以便识别出适合循证药物和装置（ICD、CRT）治疗的HFrEF患者。（I类推荐，C级证据）

3. 建议用TTE评估已经确诊心衰（无论是HFrEF、HFmrEF，还是HFpEF）患者的瓣膜病、右心室功能和肺动脉压，以便识别出适合矫正的瓣膜病患者。（I类推荐，C级证据）

4. 建议用TTE评估心肌结构和功能，以便发现可能损伤心肌的治疗（如化疗）。（I类推荐，C级证据）

5. 在用TTE评估心衰风险时，也应考虑其他技术（包括收缩期组织多普勒速度和变形指标，即应变和应变率），用于确定临床前期的心肌功能障碍。（IIa类推荐，C级证据）

6. 建议心脏磁共振（CMR）用于声窗差和复杂先天性心脏病患者心肌结构和功能（包括右心）的评估（应考虑CMR的注意事项或禁忌证）。（I类推荐，C级证据）

7. 临床和其他成像数据不清楚时，扩张型心肌病患者应考虑CMR钆剂延迟增强（LGE），以便区分缺血性和非缺血性心肌损伤（应考虑CMR的注意事项或禁忌证）。（IIa类推荐，C级证据）

8. 疑诊心肌炎、淀粉样变性、结节病、恰加斯病的心肌组织的表征，法布瑞氏症致密化不全心肌病变和血色素沉着症时，建议CMR用于心肌组织特征显像（应考虑CMR的注意事项或禁忌证）。（I类推荐，C级证据）

9. 在决定血运重建前，可以考虑无创负荷成像（CMR、负荷超声心动图、SPECT、PET）用于评估心衰和冠心病（适合冠脉血运重建术）患者的心肌缺血情况和心肌存活性。（IIb类推荐，C级证据）

10. 建议冠状动脉造影用于心衰患者和需要药物治疗，或有症状的室性心律失常，或心脏骤停复苏的顽固性心绞痛患者（适合冠状动脉血运重建），以便确诊冠心病及其严重程度。（I类推荐，C级证据）

11. 心衰和高冠心病中间验前概率和无创负荷检查证实缺血（适合冠状动脉血运重建）的患者，应考虑冠状动脉造影，以便确诊冠心病及其严重程度。（IIa类推荐，C级证据）

12. 心衰和低冠心病中间验前概率或无创负荷检查结果模糊的患者，可以考虑心脏CT，以排除冠状动脉狭窄。（IIb类推荐，C级证据）

13. 重新评估心肌结构和功能，建议用无创成像（I类推荐，C级证据）：

- 患者心衰症状恶化（包括急性心衰发生过程），或者出现其他任何重要的心血管事件；

- 决定植入辅助装置（ICD、CRT）前，接受最大耐受剂量循证药物治疗的心衰患者；

- 发现可能会导致患者心肌损伤的治疗方法（如化疗）（连续评估）。

心衰患者诊断检查的建议

1. 建议/应考虑以下诊断检查用于新诊断心衰患者的初始评估，以便评估患者是否适合特定疗法，以检测心衰的可逆/治疗原因和心衰干扰合并症：

- 血红蛋白和白细胞（WBC）（I类推荐，C级证据）

- 钠、钾、尿素氮、肌酐[用肾小球滤过率（GFR）评估]（I类推荐，C级证据）

- 肝功能测试[胆红素、天冬氨酸氨基转移酶、谷丙转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶（GGTP）]（I类推荐，C级证据）

- 葡萄糖，糖化血红蛋白（HbA1c）（I类推荐，C级证据）

- 促甲状腺激素（TSH）（I类推荐，C级证据）

- 血清铁、蛋白转铁蛋白饱和度（TSAT）=总铁结合力（TIBC）（I类推荐，C级证据）

- 利钠肽（IIa类推荐，C级证据）

2. 当对患者的病理有疑问时，应考虑进行额外的诊断检查，以明确其他的心衰病因和合并症。（IIa类推荐，C级证据）

3. 所有的心衰患者在确定心律、心率、QRS波形和QRS间期，以及检查其他相关的异常时，建议用12导联心电图。需要12导联心电图结果来计划和监测治疗。（I类推荐，C级证据）

4. 心衰患者的运动试验:

- 建议作为心脏移植和/或机械循环支持（心肺运动试验）评估的一部分；（I类推荐，C级证据）

- 应考虑用于优化运动训练处方（优选心肺运动试验）；（IIa类推荐，C级证据）

- 应考虑用于确定导致不明原因呼吸困难的原因（心肺运动试验）。（IIa类推荐，C级证据）

- 可考虑用于检测心肌缺血的可逆性。（IIb类推荐，C级证据）

5. 建议胸片（X线）用于检测/排除心衰患者可导致呼吸困难的肺部或其他疾病。也可以鉴别肺淤血/水肿，对于急性发作的疑诊心衰患者作用更大。（I类推荐，C级证据）

6. 右心导管检查

- 推荐用于重度心衰患者心脏移植或机械循环支持的评估；（I类推荐，C级证据）

- 经超声心动图检查有可能为肺动脉高压的患者，应考虑此检查，以确认肺动脉高压及其在矫正瓣膜/结构性心脏病前的可逆性；（IIa类推荐，C级证据）

- 可能是为了调整治疗的HF患者仍然严重症状，经初始标准治疗后症状依然严重，以及血流动力学状况不明的心衰患者，在调整治疗时可以考虑此检查。（IIb类推荐，C级证据）

7. 尽管心衰患者进行标准治疗，但病情依然发展迅速，可能只有通过心肌样本进行确诊，且特定的治疗可行和有效时，应考虑心内膜心肌活检（EMB）。（IIa类推荐，C级证据）

8. 可考虑胸部超声检查，以确诊急性心衰（急性心衰）患者的肺淤血和胸腔积液。（IIb类推荐，C级证据）

9. 可考虑用超声测量下腔静脉直径，以评估心衰患者的血容量状态。（IIb类推荐，C级证据）

预防或延缓明显的心衰进展，或预防症状出现前死亡的建议

1. 建议治疗高血压，以预防或延缓心衰发生、延长生命。（I类推荐，A级证据）

2. 无论是否伴有左室收缩功能异常，冠心病或具有冠心病高危因素者应接受他汀治疗，以预防或延缓心衰发生、延长生命。（I类推荐，A级证据）