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关于印发《广东保险行业反保险欺诈工

作指导意见（试行）》的通知

粤保监发〔2019〕237号

驻粤各省级保险机构、人保财险广州市分公司，驻粤各保险专业中介机构，广东省保险行业协会、各地市保险行业协会（办事处），广东保险学会，广东省保险中介行业协会：

为保护保险消费者合法权益，切实防范化解保险欺诈风险，我局制定了《广东保险行业反保险欺诈工作指导意见（试行）》。现印发给你们，请遵照执行，并就2019年下半年反保险欺诈工作重点通知如下：

一、加强组织建设。驻粤各省级（含地市级）保险机构、保险专业中介机构应明确反欺诈工作的责任人和职能部门，保险行业协会应研究建立行业反欺诈组织。

二、建立制度机制。驻粤各省级保险机构、保险专业中介机构应针对欺诈风险建立反欺诈制度机制，并于2019年月底前将欺诈风险管理的专项制度建设计划报我局。

三、加强工作总结。驻粤各省级保险机构应于每年1月10日前向我局报送上年反保险欺诈工作情况。在贯彻落实本指导意见中如有问题和建议，请及时反馈。

附件：广东保险行业反保险欺诈工作指导意见（试行）

广东保监局 2019年8月28日 附件：

广东保险行业反保险欺诈工作指导意见（试行） 第一章 总 则

第一条 为推进广东保险业反欺诈工作，有效防范和化解保险欺诈风险，根据《中华人民共和国保险法》等法律法规，制定本指引。

第二条 本指导意见所称保险欺诈是指利用或假借保险合同谋取不法利益的行为，主要包括：

（一）保险金诈骗类欺诈行为。包括：故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故，或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。

（二）非法经营保险业务类欺诈行为。包括：非法设立保险公司、非法设立保险中介机构，设立虚假的保险机构站，假冒保险公司名义设立微博、发送短信开展业务，非法开展商业保险业务、非法经营保险中介业务，以及销售境外保险公司保单等行为。

（三）保险合同诈骗类欺诈行为。包括：销售非法设立的保险公司的保单、假冒保险公司名义制售假保单、伪造或变造保险公司单证或印章等材料欺骗消费者，以及利用保险单证、以高息为诱饵的非法集资等行为。

第三条 本指导意见适用于在广东省辖区（除深圳外，下同）依法设立的地市级（含）以上的保险机构、保险中介机构、保险行业协会、保险学会以及保险中介协会。

第二章 保险机构反欺诈工作

第四条 保险机构主要负责人对反保险欺诈工作负总责，并指定一名班子成员作为本机构反保险欺诈工作直接负责人。

保险机构应指定一个内设部门作为反保险欺诈职能部门，并在该内设部门设立专门的反保险欺诈岗位，负责反保险欺诈制度建设、风险监测以及可疑信息报送等工作。

保险机构核保、理赔、信息科技、人力资源等部门应在其职责和业务范围内给予反欺诈职能部门应有的资源和支持。

第五条 保险机构应建立健全反保险欺诈工作流程和内部管控制度。反保险欺诈工作流程应覆盖保险经营管理的所有环节，明确各部门、各岗位应承担的相应职责。

第六条 保险机构应对欺诈或疑似欺诈信息和案件实行严格管理，保证数据的安全性和完备性，并能准确的传递给核保、核赔、审计等部门。反保险欺诈管理职能部门应制订欺诈或疑似欺诈信息的标准、信息类型等，根据数据类型进行分级保存和管理。

第七条 保险机构应建立欺诈风险监测机制，科学设置欺诈风险监测指标和监测警戒线等，综合评价监测数据。

保险机构应当根据欺诈风险监测的信息，分析危害程度，及时发出预警，并及时向上级机构、保险行业协会和广东保监局报告。

第八条 保险机构应当在发现欺诈行为时，根据欺诈行为的危害程度，采取终止交易、控制事件发展态势、弥补资产损失和移送公安司法部门等措施。 保险机构应建立案件调查和协查制度，积极配合公安司法部门查处欺诈案件。

第九条 除第七条规定的保险欺诈信息报送要求以及第八条规定的案件移送要求外，未经保险总公司以及保险监管部门批准，任何人员不得擅自对外披露欺诈信息。

对外发布的保险欺诈信息内容应当真实、准确，无误导性陈述。 第十条 保险机构应根据合作双方的财务状况、内部反欺诈制度和流程规定等因素，合理选择中介业务合作对象和第三方外包服务商。

第十一条 保险机构在开展消费者教育工作中，要结合公司特点、业务性质，开展反欺诈的警示教育宣传。 第三章 保险中介机构反欺诈工作

第十二条 保险中介机构应在与保险机构开展业务合作前，在业务协议中承诺遵守保险机构反欺诈制度，在业务环节严格执行欺诈风险警戒标准，遵守诚实守信承诺。

第十三条 保险中介机构应尽职履行发现和报告欺诈风险的义务，参与保险机构反欺诈信息平台的动态维护，帮助保险机构有效监测、识别潜在风险，配合保险机构对保险消费者开展反欺诈的警示教育宣传。