最新版病历书写规范. 下载本文

内容发布更新时间 : 2024/6/16 21:48:09星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

第七章 护理文件书写要求

护理病历是护理文件的重要组成部分。包括:体温单、医嘱单、手术清点记录单、 护理记录单等。护理病历书写应遵循以下原则。

1.符合第一章“病历书写的基本规则和要求”。

2.书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

3.书写应与其他病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾。 4.护理文件均可采用表格式。

5.使用电子病历应按电子病历规范要求。

第一节 体 温 单

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号(或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。其书写要求如下:

1.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项、包括:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号,数字均使用阿拉伯数字表述。

2.住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”(如:2010-01-01)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”(如03-01),其余只填写日期。

3.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”,自入院当天起为“1”,连续写至出院;用红笔填写“手术(分娩)后天数”时,以手术(分娩)次日为第1天,依次填写14天为止。若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。例:“3/7”,分母7代表第一次手术后7天,分子3代表第二次手术后3天。

4.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间,用红色笔纵向在40~42℃之间相应时间格内填写;按24小时制,用中文书写,精确到分钟。转入时间由接收科室填写,如“转入 二十时三十分”;‘死亡时间应当以“死亡 x时x分”

的方式表述。

5.一般患者每天14:00测体温、脉搏1次。新入院患者每天测量体温、脉搏2次(6:00~14:00),连续3天;体温在39℃(口腔温度)以上者,每4小时测量1次;体温在38.9~38℃者,每日测量4次;体温在37.9~37.5℃者,每日测量3次(6:00~14:00~18:00)至正常。

6.体温曲线的绘制

(1)体温符号:口腔温度以蓝点表示,腋下温度以蓝叉表示,直肠温度以蓝圈表示,耳温以蓝色空心三角形表示。

(2)体温单每小格为0.2℃,测量的度数用蓝色笔绘制于体温单35~42℃之间,相邻体温用蓝线相连。

(3)物理降温或药物降温半小时后测得的体温,画在物理降温前温度的同一纵格内,以红圈表示,并用红虚线与降温前体温相连;下一次测得的体温应与降温前体温相连。

(4)当脉搏与体温重叠在一点,如系口腔体温,先画蓝点表示体温,再将红圈画于其外表示脉搏;如系直肠体温,先画蓝圈表示体温,其内画红点表示脉搏;如系腋下体温,先画蓝叉表示体温,再将红圈画于其外表示脉搏。

(5)患者体温突然上升或下降应予复试,复试符合,在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“v”(verified)表示核实。

(6)如体温低于35℃,将“不升”二字写在35℃线以下。

(7)若患者因拒测、外出进行诊疗活动等原因未能测量体温的,在体温单34~35℃之间用蓝笔纵写“拒测”、“外出”等,前后两次体温断开不相连。

7.脉搏、心率曲线的绘制:脉搏以红点表示;心率以红圈表示;每小格4次/分,相邻两次脉搏或心率均用红线相连;若需记录脉搏短绌图表,则于心率和脉搏之间以红笔斜线涂满;使用心脏起搏器的患者心率和脉搏应以“H”表示,相连两次心率用红线相连。如脉搏大于180次/分,在180次/分处画红点或红圈,并向上画“↑”,长度不超过一小格,如起搏心率和体温重叠,在体温上方写“H”。

8.呼吸曲线的绘制

(1)呼吸以蓝点表示,相邻两次呼吸用蓝线相连。如呼吸与脉搏相遇,先画呼吸符号,再用红笔在其外画红圈。

(2)使用呼吸机的患者,呼吸应以○R表示,相邻两次用蓝线相连。 (3)呼吸不作常规测试,特殊需要时遵医嘱执行。

9.特殊栏目填写,包括血压、入量、出量、大便、体重等需观察和记录 内容。 (1)血压:新入院患者应测量血压并记录在血压栏内,如为下肢血压应当标注。

(2)入量:24小时总摄入液量填入体温单“入量”栏内。

(3)出量:24小时总出量填入体温单“出量”栏内。如为导尿尿量,用(ml/c)表示。

(4)大便次数:每24小时填写一次,记录前一天14:00至当天14:00时的大便次数。如无大便,以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示,如灌肠一次后0的大便次数,应于次数下加短横线写“E”,如“E ”表示灌肠1次后无大便, 3

2E 表示灌肠2次后大便3次;如因手术需要,对已经解过大便的患者仍需灌肠

3

者,则以1 2E 表示,即灌肠前已大便1次,经2次灌肠后又解大便3次;“※”表示大便失禁,“☆”表示人工肛门。

(5)体重:患者入院时应测体重一次,住院期间根据病情需要,按医嘱测量记录,一kg计数填入。暂不能被测者在体重栏注明“卧床”。

(6)身高:新入院患者当日应当测量身高并记录,以cm计入。

(7)皮试:根据需要将所做皮试结果记录在相应栏内,用红笔填写“阳性”、蓝笔写“阴性”。

(8)其他:根据病情需要记录相关项目,如特别用药、腹围、药物过敏试验等。

第二节 医 嘱 单

医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。医嘱由医师直接书写,护士按医嘱种类分别执行并记录。医嘱单分长期医嘱单、临时医嘱单。

1. 医嘱内容及起始、停止时间应当有医师填写。

2. 医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱只包含一个内容,并注明下达时间,具体到分钟。