传染病各类流调表 下载本文

内容发布更新时间 : 2024/5/18 5:49:13星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

4.2.9就餐地点 (1)排档(2)个体餐馆 (3)宾馆餐厅 (4)其他 口

就餐地点名称

4.2.10同餐人数 口口口

4.2.11同餐日期 年 月 日 时 口口口口口口口口

4.2.12同餐者发病(1)有 (2)无 口

同餐发病人数

4.2.13饭前洗手 (1)洗 (2)不洗 口

4.2.14便后洗手 (1)洗 (2)不洗 口

5.控制措施

5.1病人隔离 (1)是 (2)否 口

5.2隔离地点 (1)住院 (2)家庭 (3)其他 口

5.3 家庭隔离期间的消毒与治疗

5.3.1病人的饮食用具 (1)分开 (2)未分开 口

5.3.2饮食用具消毒方法 (1)煮沸 (2)清洗 (3)使用的消毒液名称 口

5.3.3排泄物 (1)未处理 (2)处理 处理方法 口

5.3.4治疗倩况 (1)连续服药(2)间歇服药 (3)未服 口

5.4患病期间暂时调离工作岗位 (1)是 (2)否 口

5.5密切接触者登记

姓名 性别 年龄 与患者联系方式 接触方式 发病日期

6. 小结 调查者单位 调查者 审查者 调查日期

肺结核流行病学个案调查表

国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1. 一般情况

1.1姓名: ,如为14岁以下儿童,其家长姓名是:

1.2性别 (1)男 (2)女 口

1.3年龄(周岁): 口口

1.4职业 (1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)教师 (5)保育保姆

(6)餐饮食品 (7)商业服务 (8)医务人员 (9)工人 (10)

民工

(11)农民 (12)牧民 (13)渔(船)民 (14)干部职员 (15)

离休人员

(16)家务待业 (17)其他_(注明) (18)不详

口口

1.5文化程度 (1)学龄前儿童 (2)文盲 (3)小学 (4)初中 (5)高中

(6)大学及以上 (7)不详 口

1.6现在住址: 户口地: 1.7工作(学习)单位: 1.8联系人: 联系电话: 2.发病及诊疗情况

2.1肺结核症状 (1)有 (2)无 口

如有,症状为 (1)咳嗽 (2)咳痰 (3)胸闷及气短 (4)血痰 (5)低热

(6)盗汗 (7)乏力 (8)食欲减退 (9)其他

2.2就诊情况

2.2.1有症状后是否就诊 (1)是 (2)否 口

2.2.2如曾就诊

2.2.2.1有症状至初次就诊的时间共 周

2.2.2.2初次就诊单位 (1)综合医院 (2)结核病防治所 (3)中病院 (5)乡镇卫生院

(6)私人诊所 (7)其他

2.2.3包括初次就诊在内的已就诊次数 次 2.3未就诊者

2.3.1未就诊原因 (1)自已不在乎 (2)工作忙,没时间 (3)经济困难 (4)

交通不便

(5)就诊点太远 (6)就诊点服务态度不好 (7)其他 口

2.3.2有症状至本次就诊的期间共 周 2.4诊断情况

2.4.1已就诊者在本次就诊前的诊断 (1)感冒 (2)肺炎 (3)气管炎

(4)肺核 (5)其他

2.4.2肺结核诊断结果是在哪个医疗单位做出的 (1)综合医院 (2)结核病防治所

(3)中医院 (4)结核病院 (5)乡镇医院 (6)私人诊所 (7)

其他 口

2.4.3初次就诊至确诊共 周

确诊日期: 年 月 日

2.4.4曾接受的检查(治疗前的检查) (1)临床体检 (2)查痰 次

(3)X检查 (4)以上三项都检查过 (5)其他

2.5治疗情况

2.5.1已确诊的肺结核病人是杳已接受抗结核治疗 (1)已治疗 (2)未治疗 口

2.5.2未接受抗结核治疗的主要原因 (1)医务人员未明确告知病人 (2)病人自已不在乎

(3)经济困难 (4)工作忙,没时间 (5)治疗点太远

(6)治疗点服务不佳 (7)其他

2.5.3 已接受抗结核治疗病人

2.5.3.1开始治疗日期: 年 月 日 2.5.3.2确诊至开始治疗间隔 天

2.5.3.3抗结核药处方是下列哪个单位开出的 (1)综合医院 (2)结核病防治所

(3)中医院 (4)结核病院 (5)乡镇医院 (6)私人诊所 (7)其他 口

2.5.3.4已化疗病人用药情况:H 天,R 天,E 天,Z 天,其他抗结核药(药名) 天2. 5.3.5最近治疗日期: 年 月 日

2.5.3.6服药有无管理 (1)全程督导 (2)全程管理 (3)强化期督导 (4)住院

(5)自服药(无管理)

2.5.3.7 目前治疗状况 (1)规则治疗 (2)间断治疗 (3)中断治疗 口

2.5.3.8 如为“间断”或“中断”治疗,其原因 (1)症状改善, 自行停药 (2)药物反应

(3)经济困难 (4)其他

2.6本次就诊情况

2.6.1此次就诊时症状 (1)咳嗽 (2)咳痰 (3)胸闷及气短 (4)血痰 (5)低热

(6)盗汗 (7)乏力 (8)食欲减退 (9)其他(注

明) 口 2.6.2痰液检查

2.6.2.1痰涂片检查 (1)阳性 (2)阴性 口

2.6.2.2痰培养 (1)阳性 (2)阴性 口

2.7 X线片检查 2.7.1结核病灶

2.7.1.1 左 (1)有(若有,请表明上、中、下) (2)无 口

2.7.1.2 右 (1)有(若有,请表明上、中、下) (2)无 口

3.流行病学资料

3.1病人来源 (1)因症状就诊 (2)转诊 (3)集中推荐 (4)日常推荐

(5)体检 (6)其他

3.2你周围人中有患肺结核病的人吗? (1)有 (2)无 (3)不知道 口

3.3如有,肺结核病人与你关系是 (1)祖父母、父母、兄弟姐妹 (2)其他亲属

(3)邻居、同事

3.4接触程度 (1)同吃 (2)同一工作场所 (3)同住 (4)其他 口

3.5卡介苗接种史 (1)有 (2)无 口

3.6有无并发症(1)糖尿病 (2)矽肺 (3)精神病 (4)长期服用激素药物(5)其他 口

3.7是否接受过防痨宣教 (1)有(注明哪种形式 ) (2)无 口

3.8经济状况 (1)差 (2)一般 (3)好 口

调查者单位: 调查者: 审查者: 调查时间: 年 月 日

流行性脑脊髓膜炎流行病学个案调查表

国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.基本情况

1.1病例报告单位:

1.2病例报告日期: 年 月 日 1.3县级接到报告日期: 年 月 日

1.4 患者姓名: ,如是儿童其父亲姓名: ,母亲姓名:

联系电话:

1.5患者性别 (1)男 (2)女 口

1.6患者年龄 出生日期: 年 月 日(阳历)或: 岁 月龄

1.7患者户口地点: 省 市 县(区)

1.8患者现在详细住址: 省 市 县(区) 乡镇(街道) 村

委会(居委会) 村民组(居民组) 2.发病基本情况

2.1发病时间: 年 月 日(阳历)

2.2发病地点: 省 市 县(区) 乡镇(街道) 村

委会(居委会) 村民组(居民组)

2.3发病地点近期是否有同类病人 (1)有 (2)无 (3)不详 口

2.4与同类病人接触 (1)有 (2)无 (3)不详 口 2.5如有接触,接触方式 (1)同住 (2)陪护 (3)同校 (4)同班级 (5)其他 口

2.6家庭内同样的病人 (1)有 (2)无 (3)不详 口

2.7如家庭内有同样的病人,根据情况填写下表

患者姓名 性别 年龄 与患者关系 发病情况

2.8流脑多糖疫苗接种史 (1) 接种次数: 次 (2)不详 口

2.9首次就诊单位:

医院属 (1)省级 (2)市级 (3)县级 (4)乡级 (5)其他 口

2.1口首次就诊日期 3.主要临床表现

3.1发病初期上呼吸道症状 (1)有 (2)无 (3)不详 口

3.2突然高热 (1)有 (2)无 (3)不详