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病理学临床病理讨论

病例讨论（一）

病史摘要：

李×，男，农民，38岁，与本村张××打架时，被张用棍棒猛击左小腿后侧腓肠肌处，该处皮肤略有损伤，事后小腿肿胀、疼痛难忍。第2天出现红、肿、

热、痛，第3天体温上升达390

·5C。第4天下肢高度肿胀，下达足背，最大周径为48cm，疼痛更甚，在皮肤裂口处流出血水。在当地医院用大量抗生素治疗，未见疗效。第6天，左足拇趾呈污黑色。第10天黑色达足背，与正常组织分界不清。随后到当地县医院治疗，行左下肢截肢术。

病理检查：

左下肢高度肿胀，左足部污黑色，纵行剖开动、静脉后，见动、静脉血管腔内均有暗红色与灰白色相间的固体物阻塞，长约10cm，与管壁粘着。固体物镜检为混合血栓。

讨论题：

病人所患何病，其发生机制是什么？

病例讨论（二） 病史摘要：

男性，43岁，系突然死亡，由法院委托作病理解剖，检查死亡原因。死者生前身体健壮，无任何疾患。1986年9月23日晚饭后曾带其小孩外出游玩，晚11时回家后，被王××叫到马××家解决家庭纠纷，至半夜2时回家，返家后即言不适，此时患者面色苍白，出冷汗，胸闷不适，回家后一小时死亡。 尸检所见：

升主动脉及主动脉弓内膜散在有黄白色粥样斑块，左冠状动脉内膜也有黄白色粥样斑块，管腔狭窄，前降支距动脉口2cm处有血栓形成，血栓长1.5cm，左心室轻度扩张，心肌未见梗死，肺、肝、脾、肾充血状。

病理诊断：冠状动脉（左前降支）粥样硬化及血栓形成，主动脉粥样硬化，左心室轻度扩大，肺、肝、脾、肾淤血。 讨论题：

该病人迅速死亡，你考虑死亡原因是什么？

病例讨论（三） 病史摘要：

男性，25岁，于1990年4月23日因畏寒、发热10天，胸痛、盗汗一周入院。10天前因夜间起床受凉后畏寒、发热。7天前夜间突然感觉右胸下部疼痛，在说话、呼吸、活动时加重，同时夜间有盗汗。次

日去医院检查及胸部透视，以右侧渗出性胸膜炎、胸腔积液收入院。入院后卧床休息，第10天下床在室内大便，便后上床，突然胸痛，随之呼吸困难，全身紫绀，抢救无效，很快呼吸、心跳停止而死亡。 尸检所见：

右下肢轻度水肿，唇及指甲明显紫绀。右胸膜有纤维性粘连并有结核病变，右肺呈暗红色，质较实，切面亦呈暗红色，含多量淡红色泡沫状液体。在右肺动脉内有一长5cm的血栓性栓子，表面干燥、粗糙，并有红白相间的条纹，与肺动脉壁不粘连，阻塞肺动脉腔。

病理诊断：右肺动脉栓塞，右侧结核性胸膜炎。 讨论题：

结合尸检发现，解释此病例由发病至死亡过程。病人死亡的原因是什么？

病例讨论（四） 病史摘要：

女性，25岁，足月妊娠，于1998年2月16日10时，自然破膜，约10分钟后，出现寒战及呼吸困难。立即给予高流量氧吸入，地塞米松、阿托品和速尿等。因病情恶化，继续给予阿托品、654-2、氨茶碱、西地兰。出现呼吸改变后，给予“呼吸三联”药物静脉推注，行人工呼吸，心脏按摩，并给予“心脏三联”药物行心内注射，于2月17日清晨0时40分因抢救无效而死亡。 尸检所见：

双肺明显水肿、淤血及出血，部分区域实变，切面红褐色，用刀刮之，用血性液体顺刀流下。镜下：肺部多数血管内可见数量不等的有形羊水成分，如胎粪、胎脂、角化物、及角化细胞等，但以角化物为多。大部分肺泡腔充满水肿液，部分区域有出血，且较严重，肺泡腔内充满红细胞。全身各脏器充血水肿，心肌有变性。子宫足月妊娠，死胎，胎儿脐带绕颈一周半，两肺可见羊水吸入。

病理诊断：①双肺羊水栓塞，肺水肿；②足月妊娠，死胎。 讨论题：

羊水栓塞的发生机制及产妇的死亡原因。

病例讨论（五） 病史摘要：

王××，男性，32岁，农民，因右小腿肿胀疼痛两天就诊。两天前右小腿轻微擦伤出现疼痛，自己在家拔火罐，贴伤湿止痛膏未奏效，小腿部出现明显红肿，继而蔓延到右侧大腿，随到医院诊治。体检：T：

38.40

C，P88次/分，R26次/分，Bp16/10kPa

（120/75mmHg）。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染。腹部平软。右侧腰部轻度红肿，右侧大腿、小腿明显肿胀，颜色暗红，皮温稍高，膝关节活动

受限。实验实检查：WBC18×109

/L，N0.90，尿和大便常规检查未见异常。治疗经过：入院后积极抗感染治疗，采用大剂量抗生素静脉滴注。入院当晚，病情恶化，病人出现烦躁不安，面色苍白，出冷汗，四肢冰凉，脉搏细弱，血压8/4kPa（60/30mmHg），随既心跳停止，抢救无效而死亡。 尸检所见：

青年男尸，发育正常，营养良好。右侧腋窝下可触及肿大淋巴结3枚，右侧腰部大片红肿，右侧大腿及小腿明显肿胀，暗红色，张力增高，周径比左侧分别增大5.4cm和3.8cm，足部出现轻度肿胀。切面可见血性液体渗出。腹腔内可见少量淡黄色液体，腹腔各脏器外观未见异常。镜检：心肌细胞轻度肿胀，横纹消失，胞浆内可见少量红染颗粒。肝细胞轻度肿胀，可见多量粉染颗粒，部分肝细胞内可见圆形空泡。肾近曲小管上皮细胞肿胀，刷状缘消失。右侧腋窝下淋巴结内可见充血水肿以及大量中性粒细胞浸润。各器官组织均可见明显的血管扩张充血。右侧大腿及小腿皮下组织和肌肉组织高度水肿，血管高度扩张充血，肌纤维之间空隙增大，在肌纤维和脂肪组织中可见大量中性粒细胞弥漫浸润，部分皮下脂肪组织和肌肉组织坏死，阴囊和腰部病变基本同上。 讨论题：

⑴根据尸检材料，作出病理诊断，并找出诊断依据。 ⑵结合病史讨论疾病的发生发展过程和死亡原因。

病例讨论（六） 病史摘要：

张××，男性，12岁，两周前左侧面部长一疮疖，肿胀疼痛，数天后，被其母用针扎穿并挤出脓性血液。两天后发生寒战、高热、头痛、呕吐，经治疗未见好转，且病情加重，昏迷抽搐而入院。

体检：营养不良，发育较差，神志不清，T390

C，P140次/分，R35次/分。面部有一2cm×3cm的红肿区，略有波动感。

化验：白细胞总数：22×109

/L，中性粒细胞：0.87。血培养金黄色葡萄球菌阳性。 尸检摘要：

发育、营养差，面部有一2cm×3cm的红肿区，切开有脓血液流出。颅腔：大脑左额区有大量灰黄色脓液填充，脑组织坏死，有4cm×4cm×5cm的脓腔形成。切片观察：脑组织坏死，大量中性粒细胞浸润，并见肉芽组织。

讨论题：

⒈根据资料对本病例作何诊断？ ⒉本例脑部病变是怎样引起的？ ⒊从本病例中应吸取什么教训？

病例讨论（七） 病史摘要：

唐××，男，50岁。上腹部疼痛15年，常在饭后1～2小时疼痛发作，但近二年余疼痛无规律，近半年腹痛加剧，经常呕吐。两个月来，面部及手足浮肿，尿量减少，食欲极差。半小时前排黑色柏油样大便，并呕吐鲜血，突然昏到，急诊入院。体检：消瘦、面色苍白，四肢厥冷，血压：8/5kPa，心音快而弱。两腋下及左锁骨上淋巴结显著肿大，质硬。

化验：WBC5×109

/L，N0.70，L0.25，M0.04。患者入院后出血不止，血压急剧下降，抢救无效死亡。 尸检摘要：

全身水肿，两下肢及背部为甚。胸腹腔内分别有500ml淡黄色澄清液体。胃小弯幽门区有4cm×5cm×5cm肿块一个，质硬，表面出血坏死呈溃疡状。取肿块处胃粘膜作病理检查，镜下见局部正常胃粘膜破坏，异型细胞生长，细胞大，核大，染色深，可见不对称核分裂像，腺上皮增生，腺体大小不一，排列紊乱，异型腺体已穿过粘膜肌层浸润达胃肌层及浆膜。肝大、黄色、质软、油腻，镜下见肝细胞内有大小不等之圆形空泡，核被挤向一侧，无异型性，苏丹Ⅲ染色呈桔红色。肾小管上皮细胞肿大，肾小管腔狭窄，肾小管上皮细胞内满布针尖大小伊红色颗粒。 讨论题：

⒈作出病理诊断，并按病变发展解释患者出现各种临床表现。

⒉肝、肾发生什么病变，分析其原因。 ⒊患者死亡原因是什么？

病例讨论（八） 病史摘要：

患者，女，40岁，农民。一月前，出现咳嗽、咳带血丝痰，半月前患者感乏力并发热、喀血。四天前患者开始出现声嘶，头痛，头晕，时有神志不清。

入院检查：T380

C，P105次/分，R17次/分，BP16/10.6kPa，神志不清，瞳孔正常，颈部淋巴结可触及。胸透发现左肺上叶肺不张。血常规：RBC3.8

×1012/L，Hb75g/L，WBC15.8×109

/L。入院后一周，患者突然感觉左下胸锐痛，左胸浊音，呼吸音降低，胸腔穿刺放出400ml血性液体，胸水涂片，查见癌细胞。X线显示左胸腔积液，左肺膨胀不全。患者

全身情况差，治疗无效而死亡。 尸检所见：

左锁骨上淋巴结肿大，左胸腔内约有350ml黄色混浊液体。双侧肺门淋巴结均有灰白色瘤组织转移。支气管内有白色粘液和脓性分泌物，左支气管和分支均被瘤组织浸润并且被阻塞。左肺高度萎缩，肺表面及小支气管周围均有瘤组织浸润，左肺上部近边缘处有一脓肿，直径3cm，右肺也有小的转移性瘤结节。肺门淋巴结和纵隔淋巴结被瘤组织浸润而粘连成块，双侧锁骨上淋巴结也发生转移。镜检：见圆形或椭圆形分化极差的瘤细胞密布于支气管壁内及周围组织并散布于肺泡、血管和淋巴管内。肝：重1240g，表面有略突起的转移性瘤结节，直径最大约0.5cm，镜下见肝血窦内有多个小的瘤细胞群。脾、胰、肾中均见成群的瘤细胞浸润。 讨论题：

⒈作出完整的病理诊断。

⒉病人为什么会出现声音嘶哑？肺部出现肺不张和肺脓肿应如何解释？

病例讨论（九） 病史摘要：

李某，男，50岁。半年前，背米时突然感觉心前区疼痛，同时感左上臂、左肩疼痛，伴气急、肢体冷、面色苍白，出冷汗，经治疗休息后缓解。以后，每当劳累后，心前区疼痛等上述症状时有发生。数周前上五层楼后，心前区剧痛，冷汗淋漓，以后出现呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰等症状，听诊两肺湿性罗音。今早晨解大便时，突然昏到，神志不清，经抢救无效，次日死亡。 尸检所见： 左心室肥大，左心室前壁有多个不规则白色瘢痕灶，其心内膜面有一拇指大附壁血栓。左冠状动脉前降支粥样硬化，其内血栓形成，血管腔闭塞。大脑左半球内小动脉粥样硬化，小动脉瘤形成。左侧内囊，见桃核大坏死灶（软化灶）一个，并见多量出血。双肺体积增大，切面可见泡沫状液体自切面溢出。 讨论题：

⒈对本病例应作何诊断？

⒉请按病变发展过程、结合尸检所见，解释上述各种临床表现。

⒊患者的死亡原因是什么？

病例讨论（十） 病史摘要：

赵某，女，32岁。心悸、气急、不能平卧一年，症状加重一周。患者幼时扁桃体经常发炎、发热。12

岁时出现两膝关节红肿疼痛，以后肩、髋、踝关节也相继肿痛，呈游走性，反复发作，伴发热。当时医院检查抗“O”增高，血沉加快。两周后又出现心悸，活动后加重，经治疗后有所好转。20年来这些症状时好时发，且日渐加重，紫绀明显。近半年来出现夜间端坐呼吸，不能平卧。一周前心悸、气促加剧，伴少尿、腹胀，双下肢浮肿入院。

体检：半卧位，两颊暗红，紫绀，P115次/分，R30次/分，Bp14/8kPa（105/60mmHg），体温正常，两下肢浮肿，右下肢为甚，且左下肢呈暗红色。心尖搏动在左锁骨中线第五肋间外2cm处，心前区闻及Ⅲ级收缩期杂音和Ⅱ级舒张期杂音，两肺下叶闻及湿性罗音，以左下叶为甚。肝右肋下4cm，质地中等，有压痛。

患者住院后虽经积极治疗，但症状未见改善，昨日起床去厕所，突然气急、紫绀加重，并发生休克，抢救无效死亡。 尸检所见：

①二尖瓣狭窄及关闭不全，左右心均扩大；②左肺见多处楔形实变区（灰红色）；③右肾有一楔形灰白色凹陷病灶；④肝、脾、肺淤血；⑤右下肢股静脉血栓形成；⑥肺动脉主干的左分支内有4cm长，直径1cm的血栓；⑦左心房后壁内膜粗糙，有瘢痕。 讨论题：

⒈作出病理诊断。

⒉以病理变化解释患者的各种症状及体征。 ⒊患者死亡原因是什么？

病例讨论（十一） 病史摘要：

张某，男性，62岁，因突然昏迷2小时而入院。患者10年前发现有高血压，血压24～34/13～16kPa。近年来常感心悸，尤以体力活动时显著。近半个月来常觉后枕部头痛、头晕、四肢发麻。今晨上厕所时突然跌到，不省人事，左侧上下肢不能活动并有小便失禁。

体检：T380

C，P60次/分，Bp28/16kPa。神志昏迷，呼吸深沉，鼾声大，面色潮红，左侧鼻唇沟较浅。颈项强直。心尖搏动明显，呈抬举样，心浊音界向左略扩大，心律齐，主动脉瓣第二心音亢进。左侧上下肢呈弛缓性瘫痪，腱反射消失。化验：WBC18.5

×109

/L，N0.80，L0.20。尿：蛋白（＋＋），红细胞（＋），管型（＋），脑脊液呈血性。

入院后给予吸氧、降压药、脱水剂及止血药等治疗，疗效不明显，患者昏迷不断加深，继之呼吸不规则，终因呼吸、心跳停止而死亡。 尸检所见：

脑右侧内囊处可见3cm×2cm×2cm之血肿，局部脑组织坏死、出血，脑室内见大量凝血块，脑桥、中脑部分区域亦可见出血灶。心脏增大约为死者右拳1.5倍，左心室壁显著增厚，乳头肌增粗。镜检：心肌纤维明显变粗，核亦肥大。两肾体积缩小，表面呈细颗粒状，切面皮质变薄，皮髓质分界不清。镜检：入球小动脉及肾小球玻璃样变，肾小管萎缩、消失，残留肾小球及肾小管代偿性肥大。肾间质纤维组织增生，散在淋巴细胞浸润。脾中央动脉玻璃样变。 讨论题：

⒈本病例患的是什么病？死亡原因是什么？

⒉请对心脏病变作出诊断，并指出其相应的症状和体征。

⒊肾脏病变与高血压的关系如何？

病例讨论（十二） 病史摘要：

患者刘××，男性，68岁，因心悸、气短、腹胀、双下肢浮肿五天来院就诊。10年来病人经常出现咳嗽、咳痰，尤以冬季为甚。近五年以来，自觉心悸、气短、活动后加重，有时双下肢浮肿，但经过休息可以缓解。5天前因受凉病情加重，出现腹胀，不能平卧。病人有吸烟史48年。体格检查：病人端坐呼吸，神智清楚，口唇紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，心音遥远，肝脏下缘在右锁骨中线肋缘下4cm，剑突下8cm，脾脏在肋缘下可以触及，腹部叩诊可听见移动性浊音，双下肢凹陷性浮肿。化验室检查：

WBC12.0×109

/L，PaO29.8kPa（74mmHg），PaCO28.0kPa（60mmHg）。 讨论题：

⒈根据学过的病理学知识，为该病人作出诊断，并提出诊断依据。

⒉试分析病人患病的原因和疾病的发展演变过程。

病例讨论（十三） 病史摘要：

患者王××，男性，59岁，10天前因高热3天入院。入院前4个月以来，病人有咳嗽，痰中带血，尔后出现胸闷、气短，食欲不振，明显消瘦，并时有低

热。于入院前3天突发寒战高热，体温维持在380

C～400

C之间。既往身体健康，吸烟37年。体格检查：

T380

C，P92次/分，R26次/分，神志清楚，急性病容。皮肤可见出血点，脾脏肿大。左锁骨上可触及直径1cm～2cm的淋巴结4枚，质地硬，无压痛。实

验室检查：Hb68g/L，WBC26×109

/L，N0.98。胸部拍片显示左肺下叶主支气管阻塞，近肺门处可见5cm×6cm大小的致密阴影，左肺下叶内可见一直径4cm

的空洞。入院后进行积极抗感染治疗，但病情没有缓解。24小时前心率增快，脉搏细弱，血压下降，而后陷入昏迷，经抢救无效死亡。 尸检所见：

老年男尸，明显消瘦，皮色苍白，前胸及四肢皮肤可见多数出血点，左锁骨上淋巴结肿大，质地较硬。双下肢凹陷性浮肿。

⑴肺：见左肺门处有一不规则肿块，6cm×5cm×5cm，质硬，切面灰白色。镜检：肿块由异常增生的细胞构成，细胞呈巢状排列，肿瘤细胞体积较大，巢周围细胞呈短梭形，中间呈不规则形，病理性核分裂像多见，可见单个细胞角化，巢间为纤维组织。 ⑵肝脏：肉眼见包膜紧张，切面外翻，右叶被膜下见3个直径2.5cm的灰白色结节，中心可见坏死出血。镜检：灰白色圆形结节的组织结构与肺门肿块相同。

⑶肾脏：肉眼可见被膜下有多数小脓点。镜检可见肾小管上皮细胞肿胀，内含大量红染颗粒，皮质和髓质内可见多数小脓点。 讨论题：

⒈分析该病人患有哪些疾病？并找出诊断依据。 ⒉根据病史分析各种疾病的相互关系。

病例讨论（十四） 病史摘要：

患者，男性，4岁。发热、咳嗽、咳痰10天，近2

天加重，并出现哮喘。体检：T390

C，P160次/分，R25次/分。患儿呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、精神萎靡、鼻翼扇动，双瞳孔等大等圆，颈软。双肺散在中、小水泡音，心音钝，心律齐。实验室检

查：WBC21×109

/L，N0.78，L0.17。X线检查：左、右肺下叶可见灶状阴影。

临床诊断：小叶性肺炎，心力衰竭，入院后曾肌内注射青霉素、链霉素，静脉输入红霉素等，病情逐渐加重，治疗无效死亡。 尸检所见：

肺：左、右肺下叶背部散在实变区，切面可见散在粟粒至蚕豆大小不整形灰黄色病灶。镜下，病灶中可见细支气管壁充血并有中性粒细胞浸润，管腔中充满大量中性粒细胞及脱落的上皮细胞，其周围肺泡腔内可见浆液和炎症细胞。 讨论题：

⒈临床诊断是否正确？根据是什么？ ⒉患者死因是什么？

病例讨论（十五） 病史摘要：