内容发布更新时间 : 2024/9/20 14:46:41星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

洛阳市医疗机构

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更登记申请表

医疗机构名称 伊川县彭婆镇中心卫生院 变更前情况 法定代表人 许凌 变更后情况 变更具体项目 医疗机构负责人 申请 医疗管理部门负责人 变更 药学部门负责人 事项 采购人员 1.麻醉药品，第一类精神药品购用印鉴卡变更申请书2.医疗机构执业申请变更提交文件、许可证副本复印件3.麻醉药品，第一类精神药品购用印鉴卡4.法人登证件目录 记证5.委托书，保证书，任命书，学历，职称证书复印件 医疗机构 申请变更理由 承办科室 审查意见 医疗机构人员调整。 法定代表人签名： （医疗机构公章） 联系电话： 年 月 日 经办人签字： 年 月 日 卫生行政部门 负责人意见 年 月 日 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》 变更登记申请事项需要提交的材料

1、医疗机构名称、地址变更： 1）变更申请书；

2）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》； 3）《医疗机构执业许可证》副本复印件；

4）医疗机构名称变更的证明性文件（上级部门的批准文件）； 5）《麻醉药品、第一类精神药品的购用印鉴卡》一式两份；

6）医疗机构出具的经办人授权委托书；后附被委托人身份证复印件；提供材料真实有效的保证书。

2、医疗机构法人代表（负责人）变更： 1）变更申请书；

2）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》； 3）《医疗机构执业许可证》副本复印件；

4）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》一式两份； 5）医疗机构法人代表（负责人）任命书或法人登记证明；

6）医疗机构出具的经办人授权委托书；后附被委托人身份证复印件；提供材料真实有效的保证书。

3、医疗机构医疗管理部门人员、药学部门管理人员、采购人员变更： 1）变更申请书；（采购人员变更内容包括药品购买地，需法人签字确定认可） 2）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》； 3）《医疗机构执业许可证》副本复印件；

4）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》一式两份； 5）变更后人员的任命书、学历、职称证书复印件；

6）采购人员变更除提供以上材料外还需提供身份证复印件、机构人员变更的印

鉴。

7）医疗机构出具的经办人授权委托书；后附被委托人身份证复印件；提供材料

真实有效的保证书。

注：医疗机构负责人、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员有所变更的，需提交新购用印鉴卡2份；以上提供材料均一式两套，复印件注明“系原件复印”加盖单位公章。咨询电话0379—63917973