内容发布更新时间 : 2024/5/30 14:49:58星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

医疗费用赔付与保险损失补偿原则(1)

[据以分析的案例] 2001年8月22日，冉某在某人寿保险成都分公司购买了一年期“意外伤害保险”。2002年7月10日冉某意外受伤，经医院治疗后住院费用共计1925.79元，其中社会保险支付了848.90元，个人自付1076.89元。在向保险公司申请赔付后，保险公司于2002年7月23日向冉某发出《人身险理赔通知》，答复共计给付998.29元，即从医疗费总额中扣除自费部分的78.6元和社会保险已支付的848.90元。理由是，保险合同的格式条款有特别约定，“若通过其他途径支付了部分医疗费用……本公司承担剩余医疗费用的保险责任。”冉某在接受理赔处理后于2004年3月向法院起诉，要求法院判令该保险公司的免责条款无效，并向其赔付未付的保险金

848.90元。2004年5月27日，一审法院作出判决，确定特别约定中“本公司承担剩余医疗费用的保险责任”免责条款无效，并责令该保险公司向冉某支付保险金848.90元。该保险公司在提起上诉后又撤诉。 [问题的提出] 案纠纷涉及到保险的一项重要原则即损失补偿原则，商业医疗费用报销型保险是否具有补偿性质，一直是保险界和法学界争议的焦点。保险界尤其是保险公司一般主张医疗费用保险具有补偿性质，法学界和司法实务部门对这个问题则存在两种截然相反的主张。在本案判决中，法院主要适用了《保险法》第18条的规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”经法庭调查表明，冉某与该保险公司签订的《意外伤害保险合同》中有专门的“责任免除”规定列明了该保险的除外责任，但“本公司承担剩余医疗费用的保险责任”的条款并未出现在免责条款中，而是出现在“特别约定”的第二大项第五小项中。法院认为，这种做法容易让投保人认为除了“责任免除”条款外就没有其他责任免除，而不会费力阅读冗长的特别约定。而且保险合同本来就条文繁多，将其列在小项中显然不能引起一般人的足够注意，所以保单中的除外责任没有达到法律的要求。与本案情况基本类似的案件在国内还有几起，[1]不同法院的判决结果和判决理由差异较大，而当事人争议的焦点均集中在保险公司对公费医疗、社会医疗保险基金等所支付的医疗费用是否还应承担保险金给付责任，即商业医疗费用报销型保险是否适用损失补偿原则？另外本案中还涉及到保险合同条款的解释问题，也有学者主张在案件审理中可适用合理期望规则，[2]这些都是在保险理赔实践中出现争议较多的问题，值得研究。

[25]吴高臣.股东查阅权研究[J].当代法学，2007，（1）. [26]钱玉林.论股东的质询权[J].比较法研究，2005，（1）. [27]蒋学跃.股东质询权刍议[J].河北法学，2009，（2）. [28]胡滨，曹顺明.股东派生诉讼的合理性基础与制度设计[J].法学研究，2004，（4）. [29]章晓洪.股东派生诉讼研究[D].西南政法大学，2006. [30]宣伟华.股东代表诉讼初探[J].法学，1999，（6）. [31]赵万一，赵信会.我国股东代表诉讼制度建立的法理基础和基本思路[J].现代法学，2007，（3）. [32]张睿.论股东派生诉讼的当事人[J].河南省政法管理干部学院学报，2009，（2）. [33]蔡立东.论股东派生诉讼中被告的范围[J].当代法学，2007，（1）. [34]蔡元庆.股东代表诉讼中公司的诉讼参加问题研究[J].华东政法学院学报，2007，（2）；宋晓明，刘敏，张雪?.民商事审判若干疑难问题——公司法（下） [N].人民法院

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