内容发布更新时间 : 2024/11/3 4:16:31星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

附表十六

临汾市特种作业人员安全技术复训（换证）资格申报表

姓名 身份证号 工种 工作单位 操作项目 发证日期 复审时间 性别 文化程度 从事本岗位 工作年限 联系电话 证书编号 第一次复审时间 复审换证时间 年龄

填表日期： 年 月 日

照 片 近三年从事特种作业的情况 1、是否有违章操作造成严重后果的行为。 【是（ ） 否（ ）】 2、是否有2次以上违章行为。 【是（ ） 否（ ）】 3、是否有安全生产违章行为并给予行政处罚的。 【是（ ） 否（ ）】 本人符合特种作业人员操作证资格复审条件，在表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明及体检表等内容是真实有效的。 申请人签名： 年 月 日 诚信声明 所在单位 意 见 （公章） 年 月 日 县（市、区）安监局 意 见 （公章） 审核人： 年 月 日 培训机构意 见 （公章） 年 月 日