内容发布更新时间 : 2024/5/19 3:33:57星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

仙桃市基本公共卫生服务项目 高血压患者健康管理服务工作实施方案

(试 行)

为深入贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《湖北省卫生厅、湖北省财政厅、湖北省人口和计划生育委员会关于湖北省促进基本公共卫生服务逐步均等化实施意见》，切实抓好我市基本公共卫生服务项目慢性病管理中高血压患者健康管理服务工作，有效保障和促进全市人民健康水平，根据《国家基本公共卫生服务规范（2009版）》（鄂卫函[2009]671号转发）、湖北省卫生厅、湖北省财政厅《关于印发〈湖北省基本公共卫生服务项目考核办法（试行）〉的通知》（鄂卫发[2010]32号）和湖北省卫生厅《关于认真做好基本公共卫生服务疾病预防控制项目管理工作的通知》（鄂卫函[2010]579号）要求，特制定本方案。

一、服务内容与流程

（一）卫生局疾控科

基本公共卫生服务项目慢性病管理高血压患者健康管理服务部分的工作由市卫生局疾控科统一管理，纳入基本公共卫生服务项目考核内容，同步组织，同步实施。

根据《规范》要求，主要做好相关组织管理工作，包括：

1、制定下发促进基本公共卫生服务均等化实施方案，成立考核领导小组，组建考核专家库；

2、制定基本公共卫生服务项目考核方案及经费的分配标准，督促各级经费的及时下拨和落实；

3、组织基本公共卫生服务项目的人员培训工作。 4、组织基本公共卫生服务项目的督导检查工作。

图1：卫生局疾控科高血压患者健康管理服务工作流程示意图 有专人分管高血压患者健康管理服务工作 制定高血压患者健康管理服务工作年度计划 制定高血压患者健康管理服务工作文件 召开高血压患者健康管理服务工作会议 开展调查研究，发现问题，解决问题 督导检查工作落实情况 总结、报告高血压患者健康管理服务工作情况 （二）市疾病预防控制中心慢病科

根据市卫生局要求，市疾控中心慢病科为基本公共卫生服务高血压患者健康管理服务工作提供技术指导和考核评估。具体内容包括：

1、制定高血压患者健康管理服务年度工作计划与实施方案。

2、培训、指导和督促乡镇卫生院、社区卫生服务中心高血压患者健康管理服务工作。

3、考核评价高血压患者健康管理服务工作的全过程。查阅报表资料，考核是否开展辖区高血压患者筛查，并对35岁及以上原发高血压患者每年提供至少4次面对面的随访和至少1次较全面的健康检查，是否开展危急情况处理、分类干预、健康教育和健康指导等，管理率要达到当年工作指标。查阅相关报表资料，并抽查20份高血压患者健康档案，规范管理率要达到当年工作指标。

4、负责全市高血压患者健康管理服务信息的收集、审核、汇总、分析、反馈与资料管理工作。

5、接受上级交托的基本公共卫生服务其他相关工作。

图2：市疾控中心慢病科高血压患者健康管理服务工作流程示意图

拟定年度工作计划 依据：卫生局文件、上年工作实际 提出：目标、指标 明确：工作内容、具体措施和时间进度 指导乡镇卫生院、社区卫指导：制定实施方案 生服务中心开展工作 培训：专、兼职责任人 提供：相关资料 检查：落实情况 督导考核高血压患者健制定督导考核方案 康管理服务工作 培训调查人员 实施督导考核调查 评估督导考核结果

信息收集与资料管理 具体参见《关于基本公共卫生服务项目工作信息报送的通知》和《城乡居民健康档案管理服务规范》

（三）乡镇卫生院/社区卫生服务中心

社区卫生服务中心、乡镇卫生院负责高血压患者健康管理项目的具体实施。在项目实施过程中，要接受市疾控中心慢病科的技术指导和考核评估。

根据全市高血压患者服务工作计划，拟定本辖区高血压患者服务年度计划，并组织村医收集辖区高血压患者基本信息，结合高血压患者筛查信息等，建立服务信息台账，

按照《高血压患者健康管理服务规范》及《城乡居民健康档案管理服务规范》，重点做好以下服务工作：

1、服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 2、高血压筛查

（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

（2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理服务。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

(3)建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 3、患者的随访管理（分级管理、以干预为重点）

(1)每年要提供至少4次面对面的随访。（各种方式，如电话随访方式）

(2)测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

(3)若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。

对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。

对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

(4)对所有的患者进行有针对性的健康教育，开展自我管理，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

4、患者的健康检查

(1)高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。 (2)检查内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力