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附件1： 编号：

2015年中南大学大学生志愿者暑期“三

下乡”社会实践活动

项 目 申 报 书

团队名称：

负责人姓名：

项目类别：

□“百团忆战，青春担当”反法西斯战争胜利70周年纪念活动 □“我为发展献计策”湖南湘江新区调研实践活动 □“医路同行，医暖湖湘”实践活动 □“互联网+，开创未来”创新创业实践活动

□“和谐社会，平安校园”社会稳定风险研究实践活动 □“青春正能量，奉献在基层”社会实践活动

中南大学学生社会实践活动领导小组

二〇一五年六月

填 表 说 明

1．此表由参加暑期社会实践的团队负责人逐一填写。 2．请下载本表后认真填写，不得改变本表结构。 3．本表第一页编号由学院团委统一填写。 4．团队名称按以下格式统一填写：

集体组建（学院或社团等组织）的团队：中南大学×××（学院或社团等组织名称）赴×××（实践地点，具体到×省××市××县）×××（实践活动内容，如：调查研究）暑期社会实践团；学生自主联合组建的团队：中南大学赴×××（实践地点，具体到××省××市××县）×××（实践活动内容，如：建设社会主义新农村调查）暑期社会实践团。

5．“实践地点”一栏应详写，例：湖南省××市××区××乡××村或湖南省××市××单位。

6．学生自主联合组建的团队的指导单位为团队负责人所在的学院。

7．团队负责人的联系方式请尽量详细。

8．指导教师要全程随团参加、指导社会实践活动。 9.项目申报书封面请用200g铜版纸胶装，接收地证明、活动详细策划书等相关材料请双面打印，并附于申报书内一并装订。

10.请将表上交至团队负责人所在学院分团委，分团委汇总后统一上交至中南大学学生社会实践活动服务中心办公室（南校区2舍202室），并将电子版发送至csushsj2015@163.com,邮件名称为“学院名称”。

11．此表格及相关资料可在校团委升华网上下载。

A 基本情况

团队名称 团队情况 实践地点 指导单位 参与人数 预算资金 姓 名 宿 舍 活动起止时间 是否愿意在未获得学校资助经费的情况下自筹经费实践 性 别 专 业 专 业 身份证号 E-mail 职称、职务 政治面貌 年级 联系方式 负责人 学 院 联系方式 手 机 姓 名 指导 教师 单 位 本人签字，承诺带队参加实践活动 团队本科生数 组成 硕士生数 姓 名 队员 博士生数 学 院 指导教师人数 专业年级 随团教师人数 学 号 （包括团队安全员、信息员各一名） 安全员 信息员 团队成员