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医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案

（ 4.1.1.1—4.23.7.2）

（目录）

一、实施依据 ..................................................................................................................................................................................................................................................... 1

二、指导思想 ..................................................................................................................................................................................................................................................... 1

三、管理体系 ..................................................................................................................................................................................................................................................... 1

四、医疗质量管理内容 ................................................................................................................................................................................................................. 3

五、住院患者十大安全目标 ................................................................................................................................................................................................. 4

目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 ....................................................................................... 4 目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。 ............................................. 5 目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。 ................................................... 5 目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 ......................................................................................................... 5 目标五：提高用药安全。 .............................................................................................................................................................................................................. 5 目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。 ................................................................................................................................................... 5 目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。 .................................................................................................................................................................... 5 目标八：防范与减少患者压疮发生。 ................................................................................................................................................................................ 6 目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。 .............................................................................................................................................................. 6 目标十：鼓励患者参与医疗安全。 ...................................................................................................................................................................................... 6

六、医疗质量控制目标 ................................................................................................................................................................................................................. 6

七、科室质量考核标准 ................................................................................................................................................................................................... 10

1、内 / 外科系统质量安全管理与持续改进评价标准 ....................................................................................................................................... 10 2、急诊科质量安全管理与持续改进评价标准 ........................................................................................................................................................ 16 3、麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准 ........................................................................................................................................................ 19 4、检验科质量安全管理与持续改进评价标准 ........................................................................................................................................................ 22 5、药剂科质量安全管理与持续改进评价标准 ........................................................................................................................................................ 25 6、血液净化质量安全管理与持续改进评价标准 .................................................................................................................................................. 28 7、医学影像质量安全管理与持续改进评价标准 .................................................................................................................................................. 30 8、输血质量安全管理与持续改进评价标准 .............................................................................................................................................................. 33 9、病理专业质量安全管理与持续改进评价标准 .................................................................................................................................................. 35

八、考核方法和奖惩制度 ........................................................................................................................................................................................... 37

九、医疗质量管理与持续改进 .......................................................................................................................................................................... 37

十、质量管理与持续改进控制办法： ................................................................................................................................................. 41

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医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案

医疗质量是医院发展之本， 优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。

地实施标准化医疗质量管理。 一、 实施依据

1、卫生部《医院管理评价指南（ 3、卫生部《 2008--2009

二、 指导思想

2008 年版）》

2012 年版）》

为保证我院

在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特制定全面质量管理和持续改进实施方案，以求正确有效

2、卫生部《综合医院评价标准及实施细则（ 4、上级医政管理部门管理文件要求

年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度、抢救制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

三、 管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，业

务副院长任副主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办、药剂科、输血科等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责

（ 1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

（ 2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （ 3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （ 4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （ 5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

（ 6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审 议。

2、医务科等职能部门职责

（ 1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（ 2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中 存在的问题和矛盾。

（ 3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇 报。

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