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河北省医疗机构临床用血管理督导检查标准(2016版)

被检查单位： ________________________________（公章）

一、管理部分（300分）

评估内容 一、组织机构与职责（100分） 1.1医疗机构应与采供血机构签订供血协议。 1.2医疗机构开展临床用血服务，应具有能处置严重输血不良反应的急救条件。 否决项 现场查阅、 医疗机构是否有供血协议书。 现场查看 否决项 医疗机构是否具有能处置严重输血不良反应的急救 条件。 查文件、交谈 2.明确医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人，医务、输血部门共同负责临床用血日常管理工作，医务部门应明确专人负责临床用血相关的行政事务管理工作。 5 1.未明确法定代表人为第一责任人扣2分； 2.医务、输血部门不共同负责临床用血管理工作扣5分； 3.医务部门未明确专人负责临床用血相关的行政事务管理工作扣3 分。 标准分 评估方法 扣分 评估记录 更多精品文档

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3.二级以上医院和妇幼保健院设立临床用血管理委员会，其他用血医疗机构设立临床用血管理工作组。 4.临床用血管理委员会（工作组）主任委员由院长或分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。工作组应指定专（兼）职人员负责日常管理工作。 5.临床用血管理委员会（工作组）和各成员职责明确。 查红头文件、交谈 5 未成立临床用血管理委员会（工作组）不得分。 查文件、交谈 1.人员组成未覆盖全院主要用血科室或人员有变动5 没做及时调整不得分； 2.工作组未指定专（兼）职人员负责日常管理工作不得分。 查文件，抽查成员2名 10 没有明确委员会（工作组）和各成员工作职责不得 分。 5.1制定本机构临床用血各项规章制度、具体操作规范和工作流程，进行全员培训，监督实施。 5.1.1建立输血标本采集流程。 5.1.2建立输血前核对制度。 5.1.3建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。将评价结果用于个人业绩考核和用血权限认定，明确评价周期，并在科室和院内公示。 4 3 3 查院级文件 未建立或不具有可操作性不得分。 查院级文件 未建立或不具有可操作性不得分。 查院级文件 未建立或不具有可操作性不得分。 更多精品文档

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5.1.4建立临床用血分级申请管理制度。明确医师用血权限、申请审核要求、用血报批等级程序。 5.1.5建立输血前告知管理制度。 5.1.6建立开展自体输血、节约用血、围手术期血液保护等输血技术管理制度和技术规范。指导并推动开展自体输血等血液保护及临床用血新技术、新业务的开发和应用。 5.1.7建立输血前检测管理制度。 5.1.8建立临床输血评估与评价制度。 5.1.9建立输血治疗病程记录管理规范。 5.1.10制定紧急抢救配合性输血管理制度，明确启动紧急抢救配合性输注的批准机构、执行部门职责、非同型输注管理流程，及启动条件。 5.1.11建立临床用血不良反应及事件监测报告制度，明确相关部门和岗位人员职责、输血不良反应及事件报告程序、调查流程、处理规范及评估要求，查院级文件 3 未建立或不具有可操作性不得分。 查院级文件 未建立或不具有可操作性不得分。 1.查院级文件，未建立制度和技术规范扣3分； 2.查2016年4月1日后培训资料和相关记录（技术5 培训、研讨等），无培训等记录不得分。 3 3 4 2 查院级文件 未建立或不具有可操作性不得分。 查院级文件 未建立或不具有可操作性不得分。 查院级文件 未建立或不具有可操作性不得分。 查院级文件 未建立或不具有可操作性不得分。 1.查文件，未建立制度不得分。 4 3 2.查资料和相关记录，未主持开展不良事件调查和 协调临床用血难题不得分。 更多精品文档