内容发布更新时间 : 2024/12/27 16:27:25星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

肝硬化患者腹腔镜胆囊切除术前彩色多普勒超声应用价值

作者：刘磊 张奕民 贾 华

【摘要】 目的 探讨彩色多普勒超声在肝硬化患者腹腔镜胆囊切除术（Laparascopic cholecystectomy，LC）术前的应用价值。 方法 肝硬化胆石症组35例，依据肝功能Child-Pugh分级标准分为3个亚组，正常对照组20例。运用彩色多普勒超声检测门脉系血管，测量门静脉最大内径、门静脉平均血流速度等血流动力学参数。 结果 门静脉平均血流速度随肝功能分级而逐渐降低，组间和组内均存在显著性差异（P <0.01，P<0.05）；门静脉内径组间存在差异（P<0.05），组内无显著性差异；除脐静脉重开外，其余门脉系血管内径增粗在Child-Pugh分级B、C二级存在较大重叠。 结论 彩色多普勒有助于全面评估门静脉压力和门脉侧支开放及代偿情况，为筛选LC手术病人提供重要依据。 【关键词】 彩色多普勒；肝硬化；门脉高压；LC

Application of color Doppler flow imaging before laparoscopic cholecystecomy in patients with liver cirrhosis LIU Lei, ZHANG Yi-min, JIA Hua. Changzhou Hospital of TCM, Jiangsu 213003, China

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Objective To investigate the value of color Doppler flow imaging(CDFI) before laparoscopic cholecystecomy in patients with liver cirrhosis. Methods The 35 gallstone patients with liver cirrhosis of Child-Pugh A,B and C subgroups, The diameter of portal vein and mean velocity of blood flow in portal vein were measured with CDFI and 20 healthy subjects were examined with CDFI. Results The mean velocity portal venous flow in liver cirrhosis patients decreased and there were significant differences between liver cirrhosis group and the control group(P<0.01) and subgroups of Child-Pugh A,B and C(P<0.05). The diameter of main portal vein was increased in patients with liver cirrhosis, There were significant differences between liver cirrhosis group and the control group, no significant differences between groups of Child-Pugh A, B and C. There was overlap of portal venous diameter between Child-Pugh B and C group except the reopen of umbilical vein. Conclusion CDFI is helpful in the evaluation of portal hypertension and branches of portal vein, which is valuable in the selection of patients for laparascopic cholecystectomy.

【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Color Doppler ; Cirrhosis; Portal hypertension ;

LC肝硬化患者胆囊结石发生率高于自然人群，临床资料表明肝功能Child-Pugh A、B、C三级的手术死亡率分别是0%~5%、10%~15%和>25%[1]，腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）虽然较传统手术对机体影响小、恢复快，安全性高，但术前仍需对患者门静脉系统进行评估和筛选。本研究应用彩色多普勒超声（Color Doppler Flow Image，CDFI）对门静脉系血管进行评估，讨论CDFI在LC术前的应用价值。 资料与方法

一、一般资料

肝硬化胆石症组（以下简称肝硬化组）35例，男27例、女8例。平均年龄：40.3士6.8岁，依肝功能Child-Pugh分级分为三个亚组，A组16例、B组9例、C组11例。A亚组及B亚组中除3例门脉压力偏高者外（参考CDFI、内窥镜等）皆进行LC手术，其中1例因组织粘连，十二指肠静脉、胆囊静脉曲张明显，术中出血较多，而转开腹手术。正常对照组20例，平均年龄42.7士2.3岁。两组性别、年龄无显著性差异。 二、仪器与方法

采用GE LOGIQ 5、Vivid 7彩色多普勒超声诊断仪， 3.5MHz凸阵探头，彩色标尺选择0.06cm/s。检查前空腹8~12小时，取仰卧位，先用二维超声常规扫查肝脏，重点观察门静

脉系血管（包括门静脉主干及左右分支, 胃左静脉、肠系膜上静脉、脾静脉、胆囊静脉），在门静脉主干长轴距左、右支分叉1~2cm处测量门静脉内径（PVD），然后应用彩色多普勒超声观察门静脉系统血流动力学变化，有否脐静脉重开，并用脉冲多普勒（PW）测定屏气状态下门静脉主干平均血流速度（PVmean）。 三、诊断标准

依据《全身超声诊断学》[2]，将肝硬化门脉高压的超声指标定义为：① PVD>1.3cm。②脾静脉内径>1.0cm，脾门区可见脾静脉扩张迂曲。③胃左静脉内径>0.4cm。④肠系膜上静脉>1.0cm。⑤脐静脉重开。 四、统计学处理

采用SPSS 10.0统计分析软件，以均数±标准差表示各组参数指标，组间参数比较采用t检验，p<0.05为有显著性。

结 果

① PVmean肝硬化组明显低于对照组，其中B、C两亚组与对照组存在显著差异，在肝硬化组内部， PVmean和Child-Pugh分级呈反比，各亚组间存在差异。 ② PVD肝硬化组显著大于对照组，但亚组间无明显差异。③彩色多普勒超声：肝硬化B、C亚组门静脉内血流色彩较正常及A亚组暗淡，C亚组并见3例脐静脉开放。④各组CDFI检测所见见表1。 讨 论

门脉高压所致的肝门区大量侧枝血管和胆囊、胆管、十二指肠韧带区大量曲张静脉以及同时存在肝功能不全导致的凝血功能障碍是肝硬化患者术中大出血死亡的主要原因，以往常用肝功能Child-Pugh分级作为LC术前常用的筛选指标，文献报导肝功能Child-Pugh分级和门脉压力有良好的相关性[3]，C级表示门脉压力重度增高而不适合LC。近年来彩色多普勒以其无创、重复性好、准确性高成为研究门静脉压力的重要工具，有学者认为门静脉内径增宽和门静脉血流速度降低是门静脉高压的两个主要特征，并将PVD>1.3cm作为诊断肝硬化门脉高压的标准[4，5]。本文研究发现，门脉血流速度和门脉压力存在良好的线性关系，组内比较，随肝功能Child-Pugh分级增加，流速呈梯度降低，表明肝功能损害越明显，门脉血流速度越慢，表现为“后向血流”占主导的血流动力学改变，而门静脉内径增宽程度和门静脉压力并不成正相关，在肝功能Child-Pugh分级C级中，门静脉内径增宽程度反而不如A、B两级，作者认为这与肝硬化晚期、结节增生、组织纤维化所产生的应力有关。因此作者认为门静脉流速指标更能反映肝脏受损和门静脉的压力情况（图１），而门静脉内径增宽仅能作为门脉高压的的诊断指标而不是手术选择指标。

门静脉系血管还包括门静脉肝内左、右支，肠系膜上静脉、脾静脉及其属支，包括胃左静脉、脐旁静脉、胆囊静脉等。当门静脉压力超过3.92kPa时，门脉侧支循环开放，胃左静脉、肠系膜上静脉和脾静脉内径扩张，迂曲，同时部分病人存在门静脉左、右支反流，胆囊静脉曲张，文献报道当肝圆韧带内有直径>0.5cm的血管时，被认为是脐旁静脉重新开放，是肝内型门脉高压诊断的重要指标[5]，本文资料与此相符，随肝功能Child-Pugh分级增加，上述改变越明显，除脐静脉重开仅见于C组外，其它指标在B、C二级有较大重叠，而不适合作为LC术前筛选指标，对于脐静脉重开能否作为LC术前筛选指标，还有待于进一步验证。

肝硬化门脉高压症不同个体之间差异较大，同一病例的不同时期其病理变化和临床特征也不同，通过术前彩色多普勒检查，有助于更准确评估门静脉压力和了解门脉侧支开放及代偿情况，为筛选LC手术病人提供重要依据。

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1. 张杰锋,刘家隽,李伟道,等.54例胆囊结石合并肝硬化的胆囊切除术.重庆医学,2007,36（7）:1312-1313

2. 富京山,左文莉，主编. 全身超声诊断学.北京：人民军医出版社,2006.198-199

3. Chawla Y, Santa N, Dhiman RK, et al. Portal hemodynamic by duplex doppler sonography in different grades of cirrhosis.Dig DisSci, 1998, 43(2): 354-357

4. 陈灏珠，主编.实用内科学.第10版,北京:人民卫生出版社,1997.1673-1691

5. Vilgrain V, Lebrec D, Menu Y, et al. Comparison between ultrasonographic signs and degree of portal hypertension in patients with cirrhosis. Gastrointest Radiol, 1990,15(3): 218-222

6. 房 龙,赵洪川,臧晓红,等. 彩色多普勒超声对肝硬化门脉高压血流动力学的临床研究. 临床肝胆病杂志,2002,18（4）: 201-203

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