内容发布更新时间 : 2024/11/5 13:03:41星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

1．放腹水：记录穿刺处及敷料情况，放出腹水的色质量，告知患者术后卧 床休息1小时。

2．深静脉臵管：记录穿刺部位、敷料及固定情况。 3. 臵胃管：记录臵管深度及固定情况。

4．胃肠镜检查及内镜下治疗：记录有无腹痛、便血，跟踪记录一次进食情况。 5．化疗：评估并记录化疗当日穿刺处情况，患者有无恶心、呕吐及进食情况。 七．其他情况：

1．转入及转出

2．意外、突发事件：意外拔管、坠床、跌倒、有精神异常或自杀倾向者、

擅自外出。

肿瘤内科护理记录单书写要求

一、病重，病危患者，及时记录，每班至少记录一次。 二、管道记录：

1.PICC、深静脉穿刺及带管入院记录 ①PICC穿刺记录。

②带入PICC记录(记录导管臵入部位，臵入长度，外露长度，穿刺点及周围皮肤情况，通畅情况）。

③深静脉穿刺或带入记录（记录导管臵入部位，臵入长度，穿刺点及周围皮肤情况，通畅情况）

2.PICC及深静脉有异常情况及时记录 ①导管堵塞、脱出、破裂漏水、栓塞。

②穿刺点有红、肿、触痛、分泌物、渗血、渗液。 ③穿刺点周围皮肤皮疹。 ④肢体肿胀，红肿，静脉炎。 3．深静脉缝线脱落重新缝线。 4．拔除PICC或深静脉导管。 5．深静脉带管出院记录并患者签字。 6．其他引流管记录：如胃管、胸腔引流管等

①记录导管臵入长度（尿管除外）

②每班放液并记录颜色、量，次日7 ：00的统计并记录于体温单（尿量无医嘱时不做统计）。未满24小时时注明具体时数。

③拔除引流管记录，拔除尿管要观察解尿情况，是否通畅，有无尿痛等。 三、病情变化

1．意识瞳孔改变。生命体征变化。（体温≤39℃） 2．病人主诉

①疼痛：观察疼痛的部位，程度（级数），采取的医疗护理措施及效果评价。 ②恶心呕吐：观察呕吐的色质量，护理措施如漱口、饮食宣教等。 ③咳嗽咳痰：观察痰液的色质量，护理措施如有效咳嗽咳痰方法。 ④便秘（3天未解大便）：跟踪至排便，护理措施如饮食指导等。 ⑤腹泻：观察大便的色质量，护理措施如饮食指导，肛周护理等。 ⑥胸闷气急：测呼吸、体现卧位。

⑦血便黑便、呕血：测血压脉搏，观察出血量，有无头晕乏力，必要时观察尿量。 3．病人症状：用药后记录并评价用药后效果，观察药物不良反应（如止痛药服用后有无恶心呕吐、便秘、镇静等），使用利尿剂观察尿量。 4．异常化验：

① 白细胞≤1.0×10 9/L，观察口腔肛周等感染症状及防感染宣教（保护性隔离，紫外线病房消毒）。

② 血小板≤50×10 9/L，观察皮肤粘膜及其他部位出血情况及防出血宣教。 ③ 血色素≤80g/L，观察有无头晕乏力等症状及防跌倒宣教。 ④ 血钾≤3.0mmol/L，观察肌力等及饮食宣教。 ⑤ 白蛋白≤30g/L,观察水肿及饮食宣教。

⑥ 血糖过高或过低的观察及宣教,评价（用药复查后记录） 5．异常检查结果：

① 大量腹水：体现卧位，尿量，每周三测腹围并记录。 ② 骨转移：防跌倒宣教，防病理性骨折宣教，骨痛情况观察等。

6．意外事件：跌倒、压疮、烫伤、静脉炎、意外拔管，病人自杀、病人私自外出。

7．病人的心理、精神、情绪的改变。 8．更改护理级别，更改饮食，转科，出院。 四、特殊治疗及检查

1．化疗：化疗前健康宣教记录。化疗当天记录（记录化疗反应，饮食，留臵针的静脉情况）

2. 胸腹腔穿刺放液化疗。穿刺前宣教，放液色、质、量，放液化疗后健康教育及观察（伤口敷料、化疗反应等）。 3．输血。（全血分三步曲写）

4．肝动脉插管化疗，化疗前宣教，化疗后观察（血压脉搏，足背动脉搏动及皮肤温度，伤口敷料，化疗反应等。）

5．食道支架臵入，术前宣教及术后宣教及观察（疼痛及进食情况等） 6．胃肠镜检查，检查前宣教，检查后观察（饮食，腹痛等） 7．腰穿：穿刺前宣教，穿刺后卧位及头痛呕吐的观察。 8. 骨髓穿刺，穿刺前宣教，穿刺后伤口敷料等观察。 五、护理安全

1．防跌倒宣教及记录（周三） 2．压疮高危评估及记录（周三）

3．约束带。（写明约束原因，约束部位，皮肤观察，家属签字，解除约束时间）

肾内科护理记录要求

1 、“急”病情有变化者及时记录。 2 、神志、精神改变

3 、症状变化：水肿指征变化较大、血糖值变化较大（护士测到的）．特殊主诉（胸闷、咬嗽、心悸、腹泻、便秘、皮肤情况、呕吐、疼痛评分有变化等）要记录并有评价。

4 、特殊管道带入或新臵入、维护中有问题者、拔管时及时记录。管道周围皮肤要描述。

5 、特殊治疗（输血、输白蛋白、血透、腹透、环磷酰胺冲击、深静脉封管、胸穿、骨穿、肾穿等）要记录，有异常或病情变化者需及时记录。

6 、风险事件：评估后各种风险预案内容需及时记录。 7 、转科小结。

8 、压疮要记录评分、部位、面积、分级、创面描述、措施。 10 、血压高低、体温高低要记录并及时评价。

11 、血透病人护送至血透室要记录、返回病室要记录血压。

12 、危重病人每班必须体现护理级别、神志、生命体征、氧流量、卧位、饮食、各种管道刻度、尿色尿量、病危病人要体现Q4H 的体温。如遇换页的第一行也必须全部体现。

13 、要体现病人有无贫血、浮肿、乏力等。 14 、有精神病者、情绪异常者要记录。

15 、肾盂肾炎要体现有无尿路刺激症状、有无肾区扣击痛。

16 、腹透病人要体现腹透管道情况、伤口情况、透析液色质量、操作是否符合规范、入液出液流速是否正常。 17 、动静脉内瘘要记录听诊和触诊。 18 、血钾低于3.0mmol/L，要体现肌力。

内分泌科护理记录要求

1 、“急”病情有变化者及时记录。 2 、神志、精神改变

3 、症状变化：水肿指征变化较大、血糖值变化较大（护士测到的）、特殊主诉（胸闷、咳嗽、心悸、腹泻、便秘、皮肤情况、呕吐、疼痛评分有变化等）要记录并有评价。

4 、特殊管道带入或新臵入、维护中有问题者、拔管时及时记录。管道周围皮肤要描述。

5 、特殊治疗（输血、输白蛋白、血透、腹透、环磷酰胺冲击、深静脉封管、胸穿、骨穿、肾穿等）要记录，有异常或病情变化者需及时记录。 6 、风险事件：评估后各种风险预案内容需及时记录。 7 、转科小结。

8、 压疮要记录评分、部位、面积、分级、创面描述、措施。