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2018年ADA糖尿病诊疗指南要点推荐-分型诊断和治疗

原创2017-12-14迈德医学迈德医学V

干货∣病例∣答疑∣新知∣好课

美国糖尿病协会（ADA）于12月10日在《Diabetes Care》期刊上正式发布了2018版ADA糖尿病诊疗标准(Standards of Medical Care in Diabetes 2018)。

本文就糖尿病的诊断、血糖管理和治疗进行了翻译，包括：二、糖尿病的分型和诊断；六、血糖目标；七、2型糖尿病的肥胖管理；八、控制血糖的药物治疗。（易读的表格形式，且标题编号与原文一致）

二、糖尿病的分型和诊断

1. A1C检测 推荐意见 证据等级

为避免误诊或漏诊，A1C的检测应采用通过NGSP和标准化糖尿病控制及并发症试验（DCCT）认证的方法。 B

如果测得的糖化血红蛋白和血糖水平存在明显的不一致，应该考虑由于血红蛋白变异（如血红蛋白病）糖化血红蛋白检测干扰的可能性，并考虑用无干扰的方法或血浆血糖的标准诊断糖尿病。 B

当存在红细胞更新增加的情况时，如镰状细胞病、妊娠（妊娠中期和晚期）、血液透析、最近失血或输血或促红细胞生成素治疗，仅应用血浆血糖标准诊断糖尿病。 B

2. 糖尿病风险增加（糖尿病前期）的分类 推荐意见 证据等级

对于无糖尿病症状的成年人，应考虑用风险因素评估或认可的工具来筛查糖尿病前期和患糖尿病的风险。 B

对于超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亚裔美国人≥23kg/m2）且有一个或以上其他糖尿病危险因素的无症状成年人，不论年龄，均应进行筛查以评估糖尿病前期或未来糖尿病的风险。 B

对于所有人，均应从45岁开始应进行筛查。

B

如果筛查结果正常，每3年至少重复筛查一次。 C

使用空腹血糖、75g OGTT2h血糖或A1C筛查糖尿病前期都可以。 B

对于糖尿病前期的人群，应评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。 B

对于超重或肥胖且伴有其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，应考虑筛查糖尿病前期。 E

3. 1型糖尿病 推荐意见 证据等级

对于有高血糖症状者，应该用血糖而不是A1C来诊断急性起病的1型糖尿病。 E

用自身抗体组套筛查1型糖尿病的方法，目前仅建议用于临床研究机构或有1型糖尿病病史的亲属中进行。 E

两种或多种自身抗体持续阳性，可预测临床糖尿病并且在临床研究机构可以作为干预指征。 B

4. 2型糖尿病 推荐意见 证据等级

应考虑在无症状的成年人用风险因素评估或已认证的工具筛查2型糖尿病。 B

对于超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亚裔美国人≥23kg/m2）并有一项或以上其他糖尿病危险因素的无症状成年人，不论年龄，应该考虑筛查2型糖尿病。 B

对于所有人，应从45岁开始筛查。 B

如果检查结果正常，至少每3年重复筛查一次。 C

使用空腹血糖、75g OGTT2h血糖或A1C筛查糖尿病均都可以。 B

对于糖尿病患者，应评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。 B

对于超重或肥胖且伴有其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，应该考虑筛查2型糖尿病。 E

5. 妊娠糖尿病 推荐意见 证据等级

对于有糖尿病危险因素的孕妇，首次产前检查时应用非妊娠的诊断标准来筛查未诊断的2型糖尿病。 B

对于无糖尿病病史的孕妇，妊娠24~28周筛查妊娠糖尿病（GDM）。 A

对于妊娠糖尿病的妇女，产后4~12周用OGTT及非妊娠的糖尿病诊断标准筛查永久性糖尿病。 E

对于妊娠糖尿病病史的妇女，应至少每3年筛查一次，以确定是否发展为糖尿病或糖尿病前期。 B

对于有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期妇女，应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以预防糖尿病。 A

6. 单基因糖尿病综合征 推荐意见 证据等级

对于在6个月以内确诊糖尿病的儿童，应进行新生儿糖尿病的基因检测。 B

对于在儿童或在青年期就诊断为糖尿病的成年人，如果不具备1型糖尿病或2型糖尿病的特点，且连续多代有糖尿病（提示常染色体显性遗传模式），应该考虑进行青少年的成人起病型糖尿病（MODY）的基因检测。 A

在这两种情况下，建议向专业的糖尿病遗传中心咨询，以理解这些突变的意义以及如何最好地接收进一步评价、治疗和遗传咨询。 E

7. 囊性纤维化相关糖尿病 推荐意见 证据等级

对于无囊性纤维化相关糖尿病的囊性纤维化患者，应从10岁开始每年用OGTT筛查囊性纤维化相关糖尿病。 B

不推荐用A1C筛查囊性纤维化相关糖尿病。 B

囊性纤维化相关糖尿病患者应该用胰岛素治疗，以达到个体化的血糖控制目标。 A

诊断囊性纤维化相关糖尿病5年后开始，推荐至少每年监测糖尿病并发症一次。 E

8. 移植后糖尿病 推荐意见 证据等级

器官移植后的患者应筛查高血糖，且应在免疫抑制方案治疗后病情稳定、无急性感染时再确诊。 E

诊断移植后糖尿病首选口服葡萄糖耐量试验。 B

应该使用对患者和移植物生存结局最好的免疫抑制方案，不需考虑移植后糖尿病的风险。 E

六、血糖目标

（一）评估血糖控制 推荐意见

1.大多数采用胰岛素强化治疗方案的患者（每日多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗），以下情况需要进行自我血糖监测（SMBG）：餐前及加餐前，睡前，有时餐后，运动前，怀疑低血糖时，低血糖治疗后直到血糖正常，执行重要任务前（如驾驶）。证据等级B

2.对于胰岛素注射次数较少（B）或非胰岛素治疗的患者（E），SMBG作为教育内容的一部分或许有助于指导治疗决策和/或自我管理。证据等级B/E 3.处方SMBG后，应确保患者能获得持续指导，定期评估其SMBG检测技术和结果解读，以及他们使用SMBG结果调整治疗方法的能力。证据等级E 4.对于血糖不能达标的成年1型糖尿病患者，在使用得当的条件下，动态血糖监测（CGM）联合胰岛素强化治疗是降低A1C的有效方法。证据等级A 5.对于无症状低血糖和/或频发低血糖患者，CGM或许有用。证据等级C 6.鉴于患者对CGM的依从性变异大，处方前应评估患者持续应用CGM的个人准备是否充分。证据等级E

7.处方CGM时，需加强糖尿病教育、培训和支持，以获得最佳的CGM实施和持续使用。证据等级E

8.成功使用CGM的患者应该持续使用到65岁以后。证据等级E

（二）A1C检测 推荐意见

1.治疗目标达标（和血糖控制稳定）者，每年应该检测A1C至少两次。 证据等级E

2.需更改治疗方案或血糖控制不达标的患者，每三个月检测A1C一次。 证据等级E

3.使用即时A1C检测有助于更及时地调整治疗方案。证据等级E

（三）A1C目标 推荐意见

1.对于许多非妊娠成人患者，合理的A1C目标是<7%证据等级A

2.对于部分无明显低血糖或其他治疗副作用的患者，建议更严格的A1C目标（如<6.5%）或许也是合理的。这些患者可能包括：糖尿病病程较短、仅用生活方式或二甲双胍治疗的2型糖尿病患者、预期寿命较长、无明显心血管疾病（CVD）。 证据等级C

3.以下患者可能适合较宽松的A1C目标（如<8%）：有严重低血糖病史、预期寿命短、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病，以及尽管实施了糖尿病自我管理教育、适当的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物，而仍难达标者的病程较长的糖尿病患者。证据等级B

（四）低血糖 推荐意见

1.对于存在低血糖风险的患者，每次随访时应询问症状性和无症状性低血糖的情况。证据等级C

2.对于清醒的低血糖患者（≤ 3.9mmol/L或≤ 70mg/dl），虽可选择任何形式的含葡萄糖的碳水化合物，但葡萄糖（15～20g）是治疗首选。治疗15分钟后，如果SMBG显示为持续低血糖，应该重复治疗。一旦SMBG恢复正常，患者应进餐或吃小吃，以预防低血糖复发。证据等级E

3.对于所有存在严重低血糖（<3mmol/L或< 54mg/dl）风险的患者，应处方胰高血糖素。照护者、学校工作人员以及家人应该知道存放地点、何时使用、以及如何使用胰高血糖素。胰高血糖素给药不限于医护专业人员。证据等级E 4.对于出现无症状低血糖、至少一次严重低血糖发作的糖尿病患者，应该重新评估其治疗方案。证据等级E 5.对于使用胰岛素治疗的患者，如有无症状性低血糖或严重低血糖发作，建议放宽血糖控制目标，至少数周内严格避免低血糖的再次发生，从而部分逆转无症状性低血糖，并减少以后发生低血糖的风险。证据等级A 6.如果发现患者认知功能较低和（或）认知功能下降，建议持续评估其认知功能，临床医生、患者和看护者应高度警惕低血糖。证据等级B