内容发布更新时间 : 2024/11/14 14:12:59星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。
心房颤动诊疗的中国专家共识
心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常之一。特点是心房丧失规则有序的电活动，代之以快速无序的颤动波。心房因失去了有效的收缩与舒张，泵血功能恶化或丧失，并导致心室极不规则的反应。房颤的发病机制包括多种，如快速的局灶异位活动、单环路折返机制、多环路折返机制；也包括炎症介质以及自主神经系统活动参与等。不同人群房颤发病机制并不相同，不同发病机制的房颤对不同治疗方法的反应也不相同。
一、房颤的分类
根据房颤的发作特点，房颤可分为三类：阵发性房颤（paroxysmal AF）、持续性房颤（persistent AF）及永久性房颤（permanent AF）。
阵发性房颤：指持续时间< 7d 的房颤，一般< 24 h，多为自限性。
持续性房颤：指持续时间>7d的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。
永久性房颤：指复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤。
有些患者房颤病史不详，没有症状或症状轻微，可采用新近发生的（recent onset）或新近发现（recent discovered）房颤来命名，对于这种房颤，我们很难判定其持续时间，也不能确定以前是否有房颤发作。有些房颤很难界定发生时间。一个患者有可能存在多种房颤的类型，如多次阵发性房颤和偶尔发作的持续性房颤。
图1 房颤的发作形式。1，持续时间< 7d 的房颤，一般< 24 h；2，持续时间一般在7天以上；3，复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证。
多种疾病和诱发因素可以导致房颤（见表1）。孤立性房颤是指年龄小于60岁，没有（找不到）临床或心脏超声显示心肺疾病（包括高血压）的证据。此类患者的血栓栓塞和死亡的风险低，预后较好。但随着时间的延长，患者因年龄增加并出现左房增大等心脏结构的异常时，不再隶属于这一类别。非瓣膜性房颤是指没有风湿性心脏病、人工瓣膜置换或瓣膜修补的患者发生房颤。
二、房颤的流行病学和危害
在普通人群中房颤的患病率约为0.4％～1.0％。房颤的患病随着年龄的增加而增加，小于60岁的人群患病率较低，而80岁以上的人群可高达8％。40岁以下者房颤的发病率为0.1％/年，80岁以上的男性和女性房颤的发病率分别为2％/年和1.5％/年。
房颤患者远期脑卒中、心力衰竭和全因死亡率风险增加，特别是女性患者。与窦性心律者相比，房颤患者的死亡率增加一倍。非瓣膜性房颤患者缺血性卒中的发生率为5％/年，是无房颤者的2～7倍。若考虑短暂脑缺血发作（TIA）和无症状的脑卒中，伴随房颤的脑缺血发作的发生率为7％/年。与年龄匹配的对照者相比，房颤的风湿性心脏病患者发生脑卒中的风险增加17倍；与非风湿性房颤患者相比，风险增加5倍。房颤患者栓塞发生率随着年龄的增加而增加，50～59岁患者因房颤所致的脑卒中每年发生率为1.5％，而80～89岁者则升高到23.5％。男性患者栓塞发病率在各年龄段均高于女性。
心力衰竭患者中房颤发生率增加，房颤使心功能恶化。心功能Ⅰ级的患者（NYHA分级），房颤的发生率≤5％，随着心功能恶化，房颤的发生率增加，在心功能Ⅳ级的患者中，有近一半患者发生房颤。合并心力衰竭的房颤患者的病死率显著高于不合并心力衰竭的房颤患者。
在心室率持续性增快的患者中，房颤还可引起心动过速性心肌病。在心动过速得以控制后，原来
扩大的心脏和心功能可部分或完全恢复正常。
二、我国房颤的流行病学特点
根据我国的资料，中国房颤的患病率约为0.61％，估计我国目前约有1000万房颤患者。其中1/3为阵发性房颤，2/3为持续或永久性房颤。在所有房颤患者中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房颤所占比例分别为12.9％、65.2％和21.9％。中国部分地区房颤住院病例调查发现，在房颤相关因素中，老年为58.1％，高血压病40.3％、冠心病34.8％、心力衰竭33.1％、风湿性瓣膜病23.9％。风湿性瓣膜病导致的房颤在中国仍占有相当的比例。
房颤的总患病率、年龄分组、性别分组、病因分组后的患病率均和国外相关资料的趋势接近。中国因房颤而住院的患者也有增加的趋势。随着我国人口的老龄化，房颤的负担无疑会越来越重。 我国房颤患者并发脑卒中的发生情况也与国外类似。在平均70岁的非瓣膜病房颤患者中，缺血性脑卒中的发生率为5.3％，与欧美国家相似（4％～6％）。住院患者房颤的脑卒中患病率达24.8％，且有明显随年龄增加趋势，80岁以上脑卒中患病率高达32.9％。
目前国内应用华法林抗凝的实际情况与指南存在巨大差距；不仅自然人群应用抗凝治疗的比例很低，住院患者也很少接受规范抗凝治疗，还有很多患者应用抗凝治疗但没有监测。脑卒中发病率高和抗凝药物的“四低”（使用华法林抗凝的知晓率低、应用华法林和阿司匹林抗凝的治疗率低、应用华法林抗凝的INR监测率和达标率低），是中国房颤患者的特点。
四、房颤的临床表现、诊断与初步评价 1．临床症状
房颤的临床表现多样。大多数患者有心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑矇等症状。房颤患者的症状与发作时的心室率、心功能、伴随的疾病、房颤持续时间以及患者感知症状的敏感性等多种因素有关。永久性房颤患者的症状随着时间的延长逐渐减弱甚至消失。部分房颤患者无任何症状, 有些在发生房颤的严重并发症如卒中、栓塞或心力衰竭时才被发现。 2．病史和体格检查
房颤的诊断依据包括病史和体格检查，需要至少一张单导心电图或Holter记录予以证实。对房颤患者的初次评估包括判断房颤的类型，明确原因，寻找与房颤有关的心脏和心脏以外因素，以及以前诊治的情况。如评价患者是否存在高血压、瓣膜病等基础心脏病和甲状腺疾病。体格检查发现心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌常提示存在房颤。 3．心电图表现
房颤时心电图表现为 P波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波，心室率大多不规整。
房颤患者发生长间歇较为常见，原因是房室传导组织生理不应期的干扰、连续的隐匿性传导、睡眠时迷走神经张力增高以及影响心脏自主神经张力的因素造成室上性激动延迟或不能下传引起长 RR 间期。所以普通心电图上出现长 RR间期，不能轻易地诊断为房颤合并高度房室传导阻滞。患者在清醒状态下房颤持续发作期间出现频发 RR 间期≥3.0 s，同时伴有与长 RR间期相关症状者，作为房颤治疗时减药、停药或植入心脏起搏器的指征可能更有价值。房颤时如果出现慢而规则的 RR间期，常提示房室阻滞、室性或交界性心律。 4．心脏超声和X线胸片检查
在初步评估中，所有房颤患者需要接受心脏超声检查，评价左房和左室内径以及室壁厚度，并除外瓣膜病、心肌病和心包疾病。评估左室收缩和舒张功能有助于指导抗心律失常和抗凝治疗的方案。经食道超声检查可发现左房内的血栓。X线胸片能评价心脏大小和肺脏情况。 5．运动试验
怀疑心肌缺血的患者在应用Ic类抗心律失常药物前应接受运动试验检查。运动试验还可评价持续或永久性房颤患者在活动时的室率控制情况。
五、治疗 （一）治疗原则 1．目标
房颤的治疗目标包括：寻找和纠正诱因与病因，室率控制、预防血栓栓塞并发症和恢复窦性心律（节律控制）。室率控制策略是不尝试恢复或维持窦性心律，通过药物治疗的方法使室率控制在一定的范围内。节律控制的目的为恢复或维持窦性心律。有时根据患者的病情采取的策略不一定成功，需要采取另一种方法。但无论是室率控制还是节律控制，必须高度关注患者的血栓栓塞风险，应根据脑卒中的危险分层选择血栓栓塞预防策略。 2．节律控制和室率控制的选择
应个体化的选择有症状的房颤患者的治疗方式。在选择节律控制和室率控制策略时需要考虑以下因素：（1）房颤的类型和持续时间；（2）症状的严重程度：（3）伴随的心血管疾病；（4）年龄；（5）其他疾病；（6）短期和长期的治疗目标和（7）药物和非药物治疗的选择。 在选择室率控制作为长期的治疗策略时，需要考虑永久性房颤对患者今后有何影响。房颤持续一段时间后，由于电重构和机械重构，恢复窦性心律比较困难，有可能成为永久性房颤。认识到这一点的意义是，不要忽略维持窦性心律的时间窗问题，尤其是年轻的房颤患者。根据AFFIRM（The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management，房颤进行心律控制的随访研究）等研究的结论，合并有心脏疾病的持续性老年房颤患者若无症状，无需考虑恢复窦性心律。房颤的心力衰竭患者的心功能将随时间的延长逐渐恶化。 （1）目标
对于持续了数周的有症状的房颤患者，首先采取的治疗是抗凝和室率控制，之后的目标是恢复窦性心律。考虑转复心律时，若房颤的持续时间不详或超过48小时，应进行抗凝治疗。若室率控制不能有效缓解症状，建议恢复窦性心律。若房颤导致血液动力学恶化，应及时恢复和维持窦性心律。老年人可选用室率控制改善症状。 （2）对血栓栓塞并发症和死亡率的影响
与接受室率控制的患者相比，目前没有证据表明接受节律控制的患者脑卒中的发生率显著降低。对大多数存在血栓栓塞的危险因素的患者而言，无论采取何种策略，也无论在就诊时是否为房颤，都推荐采用长期的抗凝治疗。
从理论上讲，节律控制优于室率控制，但尚无明确的证据显示二者在死亡率方面有差别。有可能是目前应用的抗心律失常药物的效果欠佳。目前认为，基础心脏病病变轻、年轻的有症状的房颤患者采用抗心律失常药物或非药物治疗方法转复房颤有益。 （3） 下列房颤患者推荐采用室率控制：
① 无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状性房颤患者；
② 对于房颤已持续几年的患者，即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律； ③ 用抗心律失常药物转复和维持窦性心律的风险大于房颤本身风险的患者；
④ 对于老龄（大于65岁）或心脏器质性疾病（包括冠心病、二尖瓣狭窄、左房内径大于55mm）病因未纠正的患者，室率控制与节律控制一样有效。 2．药物和非药物治疗房颤的选择
药物和消融治疗对于节律控制和室率控制都是有效的。药物是节律控制的首选治疗方法，射频消融适用于药物治疗无效或者副作用难以耐受，且症状严重的阵发性房颤患者；对于无器质性心脏病的持续性或永久性房颤，如果抗心律失常药物治疗失败，亦可考虑采用导管消融治疗。近期小规模的随机临床试验表明，在维持窦性心律方面，导管射频消融的效果显著优于药物治疗，但是
否能够降低房颤患者远期的卒中发生率尚待证实。综合考虑目前国内的条件，现阶段房颤导管消融治疗的参考适应证宜为：年龄<75岁、无或轻度器质性心脏疾患、左心房前后径<50mm、反复发作，症状严重且药物控制不满意的阵发性房颤患者。鉴于现阶段房颤射频消融术的操作难度和潜在严重并发症（如肺静脉狭窄、脑卒中、心房－食管瘘等）风险均显著高于常规心律失常的导管射频消融治疗，故推荐在有经验的电生理中心或有经验的医师的指导下施行该项治疗。 准备接受冠状动脉旁路移植手术或瓣膜置换的患者，在术中进行迷宫或左房消融治疗房颤是合理的选择。 （二）室率控制 1．目标
静息时室率控制良好的患者在运动时有可能心率过快，导致心室充盈受限和心肌缺血，因此有必要评价患者在次极量运动时或24小时的心率变化情况，尤其是活动时症状明显的患者。房颤患者室率控制的目标是静息时室率范围是60～80次/分，中等程度的运动量心率维持在90～115次/分。 2．药物
推荐采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物以减慢心室率、缓解症状和改善血液动力学，包括β阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物。
β阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂可用于控制持续性、永久性房颤或需紧急处理的房颤患者的心室率。洋地黄类药物用于静息时室率较快的患者以及心力衰竭和静息生活方式的患者。β阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂结合应用洋地黄类药物有助于室率的控制，但应注意剂量，避免心动过缓。无房室旁路的失代偿性心力衰竭合并房颤患者可考虑静脉应用洋地黄类药物和胺碘酮。其他药物无效或有禁忌证时，静脉应用胺碘酮有利于室率的控制。各种药物的具体用法见表2。
BP：血压；HR：心率
失代偿性心力衰竭患者慎用β阻滞剂。有心力衰竭的房颤患者不主张应用钙拮抗剂。不推荐单用洋地黄类药物用于阵发性房颤患者的室率控制。合并有预激综合征的房颤患者，禁用洋地黄、非二氢吡啶类钙拮抗剂和β阻滞剂，因为房颤时心房激动经房室结前传受到抑制后可使其经房室旁路前传加快，致心室率明显加快，产生严重血液动力学障碍，甚或诱发室性心动过速和/或心室颤动。哮喘、肺心病患者可选择非二氢吡啶类钙拮抗剂。 3．非药物治疗
对药物治疗不能有效控制心室率而有严重症状的房颤患者，房室结消融联合起搏治疗能有效地减轻症状。但右室起搏可能导致左室兴奋、收缩和舒张顺序的异常，长期可影响心脏结构和功能，左室起搏能克服右室起搏的不利的血液动力学影响。 （三）抗凝治疗 1．脑卒中的危险评估
因为10～20％的房颤患者将在未来发生严重的致残性脑卒中，脑卒中是房颤患者最大的威胁，因此应采用脑卒中的危险来选择抗凝策略（见表3）。脑卒中的高危因素包括既往血栓栓塞病史（包括脑卒中、短暂性脑缺血发作病史、其他部位的栓塞病史）、风湿性心脏病二尖瓣狭窄和瓣膜置换术后；中度危险因素包括年龄在75岁以上、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损（EF≦35％或FS≦25％）或糖尿病患者；低度危险因素包括年龄在65～74岁、女性、冠心病和甲状腺毒症。
* 若为机械瓣，INR的靶目标是2.5以上
2．选择抗凝方法
除非患者为孤立性房颤或存在禁忌证，所有房颤患者，包括阵发性、持续性或永久性房颤，均应进行抗凝治疗。
有任何一种高危因素和≥2种中度危险因素的房颤患者选择华法林抗凝（目标INR：2.0～3.0）。1个中度危险因素或≥1种未证实的危险因素的患者可以选择阿司匹林（80～325mg）或华法林（INR：2.0～3.0）。对于没有脑卒中危险因素的房颤患者，推荐采用80～325mg的阿司匹林预防脑卒中。建议置换金属瓣膜的房颤患者维持INR在2.5之上。年龄小于60岁、没有心脏疾病或任一种血栓栓塞危险因素的房颤患者不推荐应用华法林预防脑卒中。 房扑患者的抗凝治疗策略和房颤一样。 3．特殊情况下的抗凝治疗 （1）转复窦性心律：
房颤持续时间超过48小时或不详并准备接受药物或电复律的患者，复律前至少3周和复律后4周抗凝（INR：2.0～3.0）。房颤持续时间小于48小时伴有血液动力学不稳定的患者（如心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿），应该立即复律，不应因抗凝而延迟。若房颤持续时间超过48小时，但因血液动力学不稳定需要紧急复律的患者，复律同时给予肝素，首先静脉注射负荷量（80iu/kg）后持续静注维持量（18iu/kg?h），调整剂量使活化部分凝血酶原时间（APTT）延长至正常对照的1.5～2倍。复律后继续口服华法林进行抗凝治疗（INR：2.0～3.0）至少4周。皮下注射低分子肝素的证据有限。
（2）心房扑动进行转复：应根据房颤转复的抗凝方法进行抗凝治疗。
（3）接受手术或其他有创诊疗：没有置换金属瓣膜的房颤患者，可以在接受手术或有可能导致出血风险的诊断检查前一个星期停用抗凝治疗，而不用肝素替代。脑卒中风险高的患者在围手术期需要停用一个星期以上的华法林时，建议应用普通肝素或低分子肝素替代。在围手术期新发生房颤的患者抗凝方法同上。
（4）房颤伴急性心肌梗死：持续静脉注射或间断皮下注射普通肝素，调整剂量使APTT延长至正常对照的1.5～2倍，除非存在禁忌证。
（5）房颤伴甲状腺毒症：建议口服华法林抗凝预防血栓栓塞 (INR：2.0～3.0) ，同房颤伴其他卒中危险因素的患者。即使甲状腺功能恢复正常，仍应继续以前的抗凝方案。
（6）肥厚性心肌病伴房颤：建议口服华法林抗凝预防血栓栓塞 (INR：2.0～3.0) ，同房颤伴高危险因素的患者。
（7）75岁以上出血风险高的患者：建议口服华法林抗凝维持INR1.6～2.5预防血栓栓塞。 （8）介入诊疗：进行经皮冠状动脉介入术（PCI）的患者，术前需停用华法林，预防外周动脉穿刺部位的出血，术后尽早开始应用华法林，并将剂量调整到目标范围。对于PCI或血运重建术后的房颤患者，维持治疗应联合氯吡格雷（75mg）和华法林（INR：2.0～3.0），根据情况可以临时加用阿司匹林，但合用氯吡格雷、华法林和阿司匹林会导致出血风险增加。氯吡格雷的疗程根据植入支架种类的不同，裸金属支架至少1个月，雷帕霉素支架至少3个月，紫杉醇支架至少6个月，根据情况某些病人可能需要12个月或更长的时间。此后，如无冠脉事件，可以单独应用抗凝治疗。
（9）在应用华法林维持INR在2.0～3.0时仍发生脑卒中或血栓栓塞事件的患者，可选择增加华法林的剂量，维持INR在3.0～3.5之间。
（10）妊娠：除孤立性房颤或低危房颤患者外，在妊娠的全程应接受抗凝治疗，药物的选择根据妊娠的时期。妊娠的前3个月和最后1个月选择肝素抗凝。可持续应用静脉普通肝素使 APTT 延长1.5～2倍，或每隔12小时皮下注射1万至2万单位肝素，使注射后6小时的APTT延长1.5倍。也可应用低分子肝素抗凝，但目前证据尚不充分。高危血栓栓塞风险的妊娠妇女在第