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违章作业——中毒窒息案例分析

2008年9月10日15时，某市长山集团有限公司发生一起缺氧窒息事故，造成5人死亡，直接经济损失210万元。

一．单位概况

长山集团有限公司成立于2002年4月24日，位于某市太平镇，公司类型为有限责任公司，主要经营范围是钢铁及金属磨料的生产和销售。集团公司下设6个分厂，总资产7.28亿元，职工1465人。2008年9月初，集团公司准备维修抽风机管道耐磨衬，9月7日与外来施工单位行泰工贸有限公司签订了维修承包合同。该施工单位注册资本60万元，经营范围为机械、铆焊加工、耐磨材料、抗蚀陶瓷片、耐火材料防腐材料销售等。维修工程于9月8日开始，次日上午完工。

二、事故经过

2008年9月10日10时30分左右，行泰工贸有限公司两员工到长山集团测量抽风机管道维修工程量，结算工程款。11时左右，两人与财务人员曹某等5人到烧结厂抽风机管道内测量工程量。至15时左右，烧结厂巡检人员发现抽风机管道检查口开着，里边躺着人，就立即通知厂值班人员将管道中的5人抬出，送医院抢救无效死亡。

三、事故原因

事故调查认为，该起事故是一起生产安全责任事故。直接原因是验收工作量的人员违反《缺氧危险作业安全规程》，进入现场前未按照通风、检测、监护的规定，违章进入缺氧危险作业场所。间接原因是企业主体责任不落实，安全管理制度执行不到位，应急救援措施不当等。

四、事故评析

一是验收人员违章作业。《缺氧危险作业安全规程》第5条规定：当从事具有缺氧危险的所有作业时，按照先检测后作业的原则，在作业开始前，必须准确测定作业环境空气中的氧气浓度，并记录下列各项：a. 测定日期；b. 测定时间；c. 测定地点；d. 测定方法和仪器；e. 测定时的现场条件；f. 测定次数；g. 测定结果。h.测定人员和记录人员在准确测定含氧量前，严禁进入该作业场所。但验收人员进入现场前未进行通风、检测、监护，违章进入缺氧危险作业场所，导致事故发生。

二是企业安全生产主体责任落实不到位。《山东省人民政府办公厅关于印发落实生产经营单位安全生产主体责任暂行规定的通知》鲁政办发〔2007〕54号第九条规定：生产经营单位应当建立健全本单位安全生产责任制度，实行全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任内容和考核奖惩等事项。但长山集团有限公司没有全面建立、健全安全生产责任制，更没有层层落实到各个环节，致使验收人员违章作业失去监督。

三是政府安全生产监管主体责任不落实。《安全生产法》第五十六条规定：负有安全生产监督管理职责的部门依法对生产经营单位执行有关安全生产的法律、法规和国家标准或者行业标准的情况进行监督检查。太平镇政府作为企业属地管理的监管责任主体，没有认真履行安全生产监督检查职责。虽然成立了安监站对辖区内企业进行安全生产监督管理，也与企业签订了安全生产责任书，但对企业主体责任落实不到位，对安全法律法规、制度落实等情况监督不力，督促落实缺乏力度。

五、事故总结

许多化工企业在安全生产上往往继承大于创新性，规定动作多于自选动作，仍是采取几项安全制度、写上几条安全标语，开上几次安全会等，这些管理模式在一定程度上虽然起到了一定作用，但这只是短期效应，并没有在广大员工中形成一道坚固安全防御体系，有的员工对安全管理还存在着一些漠视或抵制，这种潜意识必然会体现在他的不安全行为上，并可能“传染”给同事。但不安全行为是事故发生的重要原因，大量不安全行为的结果是必然发生事故。在安全管理上，时时、事事、处处监督企业每一位员工遵章守纪，是一件困难的事情，甚至是不可能的事，这就必然带来安全管理上的漏洞。针对以上问题的解决办法是建立企业安全文化。企业安全文化之所以能弥补安全管理的不足，是因为它是一种全面管理，以文化的无孔不入的方式弥补以往安全管理的不足，它注重的是人的观念、道德、伦理、态度、情感、品行等深层次的人文因素，通过教育、宣传、奖罚、创建群体氛围等手段，不断提高企业员工的安全修养，改进其安全意识和行为，从而使员工从不得不服从管理制度的被动执行状态，转变成主动自觉地按安全要求采取行为，即从“要我安全”转变成“我要安全”、“我会安全”。它体现出现代的、科学管理的全部内涵。

2012年4月12日

合同管理制度 1 范围 本标准规定了龙腾公司合同管理工作的管理机构、职责、合同的授权委托、洽谈、承办、会签、订阅、履行和变更、终止及争议处理和合同管理的处罚、奖励； 本标准适用于龙腾公司项目建设期间的各类合同管理工作，厂内各类合同的管理，厂内所属各具法人资格的部门，参照本标准执行。 2 规范性引用 《中华人民共和国合同法》