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十九、医院感染管理与持续改进

评审标准 评审要点 4.19.1有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 4.19.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。 【C】 1.有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。 2.有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。 3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4.有上述组织的工作制度与职责。 5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。 6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 【B】符合“C”，并 1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。 2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。 【A】符合“B”，并 1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。 2.无重大医院感染责任事件。 4.19.1.2 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。 【C】 1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。 3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。 【B】符合“C”，并 1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。 2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。 4.19.1.3 产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理。 【C】 1.符合卫生部《医院感染管理办法》产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理在病房医院感染管理基础要求。 2.产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立。 .

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3.母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于6m，每名婴儿应有一张床位，2占地面积不应少于2m。 4.新生儿病房(室)应相对独立,布局合理,分新生儿病室,新生儿重症监护室(NICU)、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等,严格管理。 【B】符合“C”，并 1.隔离待产室和隔离分娩室所有器械应单独使用，用后的产房、产床应彻底消毒。 2.对艾滋病病毒感染的孕产妇住院时应有专用的医疗设备和清洁用具，使用过的物品应彻底消毒。 3.相关人员均知晓履要求。 4.职能部门与院感管理部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。 【A】符合“B”，并 职能部门与院感管理部门对改进效果有评价。 24.19.2开展医院感染防控知识的培训与教育。 4.19.2.1 有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。 【C】 1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。 2.有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。 3.相关人员掌握相关知识与技能。 【B】符合“C”，并 1.落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。 2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。 【A】符合“B”，并 对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。 4.19.3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。 4.19.3.1 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测。 【C】 1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。 2.有医院监测计划，有目标性监测、监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。 3.每年开展现患率调查，调查方法规范。 4.科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。 5.医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。 【B】符合“C”，并 1.有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。 2.职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。 .

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【A】符合“B”，并 信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。 4.19.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★） 【C】 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。 2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。 3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。 4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。 5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。 【B】符合“C”，并 1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。 2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。 【A】符合“B”，并 1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。 2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。 4.19.3.3 有医院感染暴发报告流程与处置预案。 【C】 1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。 2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。 3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。 4.按要求上报医院感染暴发事件。 5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。 【B】符合“C”，并 1.根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。 2.有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。 3.有医院感染暴发报告的信息核查机制。 【A】符合“B”，并 1.对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。 2.有对存在问题采所取的改进措施和成效进行追踪。 4.19.4执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。 4.19.4.1 执行手卫生规范，实施依从性监管。 【C】 1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。 2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生.