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（公路建设施工）

许

可 申 请 书 （示范文本）

ＸＸ高速公路建设指挥部 XX市XX路Ｘ号，220000 张ＸＸ 2238xxx 139xxxxxxxx 委托代理人姓名及联系方式 姓名 电话 手机 传真 E-mail 联系人姓 第1页共2页 申请人名称 申请人地址 及邮政编码 姓名 法定代表人姓名及联系方式 传真 E-mail 委托的项目建设管理单位 电话 手机 李ＸＸ 2238xxx 139xxxxxxxx 2238xxx 2238xxx 无 名及联系方式 1、列入公路建设年度计划的证明材料 2施工图设计文件批复； 申请材料 目录 3、建设资金落实情况的证明材料； 4、国土资源部门关于征地的批复或者控制性用地的批复； 5、建设项目各合同段的施工单位和监理单位名单、合同价情况； 6、资格预审报告、招标文件和评标报告； 7、已办理的质量监督手续材料； 8、保证工程质量和安全措施的材料； 申请日期

xxxx 年xx 月 xx 日 法定代表人(委托代理人)签字或盖章 第2页共2页

项目名称：ＸＸ高速公路 路线起讫点：起点位于ＸＸ，终点位于ＸＸ。 项目基本情况 建设规模及主要技术指标：双向四车道高速公路，路基宽28米，设计速度120公里/小时，桥梁设计荷载公路I级，路线全长ＸＸ公里。 工可报告批准机关：省发改委 文号： xx 日期：x年x 月 x 日 建设依据 项目申请报告核准机关：省发改委 日期：x年x月 x日 初步设计批准机关：省发改委 文号：xx 日期：x年x月 x日 施工图设计批准机关：省交通运输厅 文号：日期：x年x月 x日 批准总概算：xxxx 万元，其中部投资：xxxx 万元 土地征用 办理情况 建设用地批准机关：国土资源部 文号：xx 日期：x年x月 x日 文号：苏交财[ ]号 交通主管部门对建设资金的审计意见 (章) xxxx年xx 月 xx 日 申请人基本 情况 申请人名称(章)：ＸＸ高速公路建设指挥部 法定代表人：张ＸＸ 委托的项目建设管理单位(如有)： 质量监督单位：江苏省交通运输厅工程质量监督局 设计单位：ＸＸ设计院 资质等级：公路工程甲级 申请开工日期：x年x月x日 计划竣工日期：x年x月x日 计划工期：xx个月