内容发布更新时间 : 2024/12/26 20:50:56星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

疼痛护理指引 疼痛等级 评分 临床表现 二、疼痛评估的时机 1、所有入院新患者在入院8小时内进行首次疼痛筛查（即入院宣教时）； 2、患者住院期间首次主诉疼痛时 3、患者住院期间出现突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变（如低血压、心动过度或发热）应立即评估； 4、疼痛评分≥5分时，护士至少每4小时评估疼痛1次，直至疼痛评估分＜5分。特殊情况按照医嘱执行疼痛评估。 5、围手术的患者，术前患者主诉疼痛时作疼痛评估，术后根据患者意识及病情疼痛评估，一般术后6小时必须有一次疼痛评估； 6、对于进行疼痛治疗的患者，出现以下情况时，护士应再次评估患者的疼痛： ①镇痛治疗方案更改后； ②非消化道途径（如皮下、肌注、静脉)给予镇痛药物后30分钟再次评分； ③口服途径给予镇痛药物后1小时； ④对于PCA（自控镇痛）患者需根据患者主诉、用药量及病情及时作疼痛评估。 骨髓抑制分级 血红蛋白(g/L) 白细胞(109/L) 粒细胞(109/L) 血小板(109/L) 出血 0度 ≥110 ≥ ≥ ≥100 无 I度 109-95 99-75 轻微 II度 94-80 74-50 中度 III度 79-65 49-25 重度 IV度 ＜65 ＜25 威胁生命 心功能分级 心功能分级 I级 特点 病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏，心悸、呼吸困难、心绞痛等症状 体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解 体力活动明显受阻，休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解 不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重 II级 III级 IV级 深静脉血栓高危风险评估指引 一、评估工具：Autar深静脉血栓形成风险评估表 危险等级 低风险 中风险 高风险 分值范围 ≤10分 10~14分 ≥15分 二、深静脉血栓风险评估等级 三、深静脉血栓风险评估时机 1、高风险人群入院24H内，手术后患者即时完成 2、≥15者根据活动内容的改变及时评估（每三天至少一次） 3、＜14分者每周评估一次 静脉炎的分级 0级 1级 无临床症状 红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上未形成红线；皮肤下未能触及条索状物 2级 3级 红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上形成红线；皮肤下未能触及条索状物 红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上形成红线；皮肤下能触及条索状物 肌力的分级 分级 0级 1级 2级 3级 4级 5级 临床表现 肌肉完全无收缩力【完全瘫痪】 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作【不能活动关节】 肌肉收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，即不能抬起 肢体能抵抗重力离开床面。但不能抵抗阻力 肢体能作抗阻力动作，但未达到正常 正常肌力 肢体肿胀 分级 Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 皮纹变浅 皮纹消失 出现水泡 临床表现 注意：当患者未发生深静脉血栓时，应协商病人进行踝泵锻炼，按摩下肢，促进下肢循环，预防深静脉血栓形成；当患者发生深静脉血栓形成或可疑时，严禁按摩及热敷，避免下肢静脉穿刺。 水肿 仅见于眼睑、踝部及胫骨前皮下组织，指压后有轻度凹陷，平复较快。 轻度 中度 全身软组织均可见明显水肿，指压后出现较深凹陷，平复较慢