内容发布更新时间 : 2024/5/4 0:44:29星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。
多器官功能不全综合征（MODS）是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭。如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾衰竭（ARF）、应激性溃疡等。ARDS共同性病理变化：肺血管内皮和肺泡损害，肺间质水肿 ARDS最早期的症状是：呼吸加快窘迫感
发病基础与机制：1.创伤、烧伤或大手术致组织损伤严重或失血过多 2.各部位感染性病变造成严重脓毒血症 3.休克或心跳呼吸骤停经复苏后
4.出血性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、全身冻伤复温后
（1）在原有疾病基础上，遭受上列急性损害，更易发生MODS，包括冠心病、肝硬化、慢性肾病、系统性红斑狼疮、糖尿病以及应用免疫抑制剂治疗与营养不良等。
（2）机体受到严重的损害因子侵袭，发生剧烈的防御性反应，可起稳定自身的作用，又可起损害自身的作用，大量细胞因子、炎症介质及其他病理性产物出现于体液中，对细胞组织起各种损害作用。共同的病理生理变化是组织缺血－再灌注过程和（或）全身炎症反应。 及早治疗任何一首先发生衰竭的器官 阻断病理的连锁反应，以避免出现MODS。 急性肾功能衰竭（ARF）
病因：1.肾前性--------相对血流方向而言
大出血、休克、腹水时，因血容量减少→心排出量不足→尿少。
如不及时治疗，可使肾血流量进行性减少→急性肾小管坏死。
2.肾后性：因双侧输尿管或肾的尿流突然受阻而继发肾衰竭。 3.肾性：肾缺血和肾中毒→肾实质性病变；
大出血、感染性休克、血清过敏性反应 →肾缺血；
氨基糖苷类抗生素，某些重金属和四氯化碳、生物毒素，造影剂→肾中毒。
1.少尿或无尿期临床表现：24小时总尿量少于400ml为少尿；不足100ml为无尿。尿比重低而固定，在1.010～1.014之间。其高钾血症是急性肾功能衰竭少尿或无尿期常见的致死原因。不及时纠正，可出现心律失常甚至心跳骤停。 高钾血症
高镁血症：当镁升至3.0mmol/L时，可出现神经症状，如肌力减弱、昏迷、心电图异常。 高磷血症和低钙血症 低钠血症 低氯血症 酸中毒
代谢产物积聚—蛋白质代谢产物不能经肾排泄，含氮物质积聚于血中而呈现氮质血症，血中尿素氮、肌酐升高。同时血内酚、胍等毒性物质也增多，形成尿毒症。表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷等症状。
患者少尿且尿比重偏低，而血压正常，因此考虑为肾功能衰竭
2.多尿期临床表现：⑴少尿或无尿后的9～14日，如24小时内尿量增加至400ml以上，即
为多尿期的开始，一般每日尿量可达3000ml以上。此期约14日 ⑵尿量可突然增加，逐步增加或缓慢增加，后者预后不良。 ⑶多尿期肾功能尚未完全恢复，主要并发症是低血钾与感染
少尿或无尿期治疗：1.控制入水量：“量出而入，宁少勿多”，以防肺水肿、脑水肿、血压升高或心功能不全，每日补液量=显性失水+非显性失水－内生水。病人每日减轻0.5㎏为宜。 2.营养：低蛋白、高热量、高维生素饮食，每日热量5020～6280kJ（1200～1500kcal）。 3.应用具有蛋白合成作用的激素 苯丙酸诺龙或丙酸睾丸酮。 4.抗感染：卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类抗生素应慎用。
（四）电解质失调的处理 1.高钾血症：禁摄含钾食物，忌用含钾药物，不输库存血。血钾超5.5mmol/L迅速纠正。 2.血钠降低：给予碳酸氢钠或乳酸钠溶液，兼有纠正酸中毒和纠正高钾血症的作用。 3.酸中毒：二氧化碳结合力降至13.5mmol/L时，5%碳酸氢钠，每次100～200ml。 4.低血钙症：10%葡萄糖酸钙溶液10～20ml，每日2～3次，静脉注射。
5.血液净化：血尿素氮＞25mmol/L，血肌酐＞442μmol/L或血钾＞ 6.5mmol/L，出现
水中毒，经一般措施不能改善，酸中毒不能用补碱纠正者，应进行透析疗 法。常用血液透析和腹膜透析两种方法。
急性肝衰竭
（一）发病基础：1.病毒性肝炎 甲乙丙肝炎爆发流行 2.化学物中毒 四氯化碳、黄磷
3.手术、创伤、休克及妊娠后期，原有肝硬化、阻塞性黄疸的基础上。 （二）临床表现：1.意识障碍：情绪改变、嗜睡甚至昏迷 2.黄疸、胆红素增高
3.肝臭：呼气特殊甜酸气味
4.出血：皮肤出血点，注射部位出血及胃肠出血
5.实验室检查：①转氨酶↑，但广泛肝坏死时不↑②胆红素↑
③血小板↓WBC↑ ④Cr、BUN ↑
⑤DIC时凝血时间、凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少
（三）治疗原则：直接支持肝功能，对抗肝衰竭将病人的血液通过体外的动物肝灌流，投用肠道抗菌药，或用活性碳等吸附作用和半透膜透析清除血中有害物质。
口服乳果糖及肠道抗菌药。改变营养方式，可用葡萄糖和支链氨基酸，不用脂肪乳剂。静滴谷氨酸的钠盐或钾盐等药物，降低血氨。静点左旋多巴以利大脑功能的恢复。 应激性溃疡 1.发病基础：（1）中度、重度烧伤→柯林溃疡。
（2）脑伤、颅内手术或脑病变→库欣溃疡。
（3）其他重度创伤或大手术、尤其腹部的较大创伤与手术。 （4）重度休克或较重的脓毒血症。 2.临床表现：（1）应激性溃疡病变主发生胃的各部位，部分累及十二指肠，少数可见于食管。 （2）胃镜检查可证明病变可见粘膜呈点状苍白区，继而水肿、充血、糜烂，至浅表溃疡。 （3）重者侵及粘膜下层，甚至穿透胃壁全层，表现为急性腹膜炎的症状体征。 （4）最明显的症状是呕血和柏油样大便，可出现大出血导致休克或贫血。 3.治疗原则：（1）降低胃酸与保护胃粘膜：尽量吸出胃液，用H2受体阻滞剂、抗酸剂和胃粘膜保护剂。
（2）溃疡大出血时，经胃管或胃镜灌注或喷洒止血剂与血管收缩剂；必要时用激光或电灼止血。根据失血量采取相应的输血治疗。出血仍不停止或反复出血者应采取选择性迷走神经切断加胃窦切除术或全胃切除术。 （3）应激溃疡穿孔需手术治疗。
心、肺、脑复苏：缺氧耐受最差的是脑组织，3-4分钟就可形成不可逆损害
初期复苏（BLS）是呼吸心跳停止时的现场应急措施，主要是为了迅速有效地恢复心脑等生命器官的氧合血液灌流。
口对口人工呼吸要领:①救护者位于病人右侧，右手托起下颌将头后仰，左手捏闭鼻孔。 ②连续吹气3～4次，以每5秒一次，每分钟约12次。 ③保证病人潮气量在800ml，呼出气氧浓度达16%以上。这样PaO2达10kPa，SaO2达90%
初期复苏ABC——人工循环:分胸外心挤压和胸内心挤压两种，以胸外心挤压最简便常用。 胸外心挤压：病人仰卧硬板床或地上，按压部位在胸骨中、下1/3交界处，双手相叠挤压，两臂伸直，上身前倾，垂直向下用力，使胸骨下陷3～4cm，按压与松开时间比为1：1，按压频率为80～100次/分。
ⅰ双人复苏：每吹气1次，心挤压5次（5:1）。 ⅱ单人复苏：每吹气2次，心挤压15次（15:2）。
ⅲ小儿复苏用单手按压100次/分，新生儿只用2指按压。 ⅳ胸外心挤压最常见的并发症是肋骨骨折。 胸内心挤压：下列情况应采用开胸按压：
严重胸部畸形; 张力性气胸或多发性肋骨骨折； 心包填塞；已开胸手术者；胸外以及按压无效者。
操作要求：频率以60～80次/分为宜；心脏过大时可双手挤压 有效指标：①可触及大动脉搏动(颈动脉或股动脉的搏动)；
②瞳孔缩小及对光反应有恢复；
③呼气末CO2分压（ETCO2）升高。
后期复苏的总的目标是使病情完全稳定：（1）呼吸管理—气管插管或气管切开接呼吸机。 （2）监测—心电图，尿量、比重，置中心静脉插管。
（3）药物—强心、利尿、抗心律失常及血管活性药（建立中心通路前可气管内给药，剂量要大）。
（4）除颤与起搏：胸外电除颤—成人为200J，小儿为2J/kg。 胸内电除颤—成人20～80J，小儿5～50J 循环功能的稳定是一切复苏措施能奏效的先决条件。
循环功能不稳定多表现为低血压和组织器官灌流不足（如少尿、神经功能障碍等）。 防治肾衰竭：最有效的预防措施是维持循环稳定，保证肾的灌注压
脑复苏：①心跳呼吸骤停引起脑损害的基本病理是脑缺氧、脑缺血和脑水肿。
②脑复苏是防止和减轻脑水肿，降低大脑耗氧量和促进脑细胞功能恢复的措施。 ③重点是防治脑水肿，主要包括脱水疗法、降温和肾上腺皮质激素应用等。
注意事项：脑复苏时，为防止脑组织发生不可逆损伤，脑循环血量最低应保持在15％左右 心脏复苏的首选药物肾上腺素。
为防治室性早搏或阵发性心动过速的首选药物利多卡因。 治疗高血钾引起的心跳停止的药物氯化钙。
心肺脑复苏中，为防止脑水肿最常用的方法和措施是：降温，脱水治疗。
降低1℃，可使氧耗率下降5%～6%
围手术期处理：
在病人没有知情同意前，不宜做任何手术或有损伤的治疗。 术前两周开始停止吸烟
不与有感染的病人接触；杜绝有上呼吸道感染的人员进入手术室 术前12小时禁食，术前4小时禁水 手术前取下活动牙齿。 高血压：病人血压在160/100mmHg以上时，可能在诱导麻醉或手术时出现脑血管意外或急性心力衰竭危险，故应在手术前应用降压药，但硬膜外麻醉和全身麻醉可使血压有所降低，故可将血压降到略高于正常血压的程度（不用将至正常）。若有轻度或中度高血压（≤160/100mmHg）病人，术前要求血压维持原水平，术前不用降压药。 心脏病人的手术死亡率较一般病人高2.8倍
手术耐受力最差的是急性心肌炎病人 心脏病人手术前准备：（1）长期低盐饮食和使用利尿、水和电解质失调的病人，术前需纠正； （2）贫血病人携氧能力差，术前应少量多次输血； （3）心律失常者，根据不同原因区别对待。 对偶发室性早搏，一般无需特别处理，
如有房颤伴心室率增快达100次/分以上者，可给以西地兰静注或口服心得安。
老年人有冠心病者，如出现心动过缓、心室率50次/分以下者，手术前可给阿托品注射； （4）急性心梗病人，6个月内不施行择期手术。
心力衰竭病人，最好在心衰控制3～4周后再施行手术。
重症糖尿病择期手术前血糖和尿糖：稳定于轻度状态（5.6～11.2mmol/L）、尿糖＋～＋＋。 如果病人应用降糖药物或长效胰岛素，均改为胰岛素。手术后胰岛素用量可据每4～6小时尿糖测定结果给予（每1单位胰岛素大约消耗5克葡萄糖） 术后处理:蛛网膜下腔麻醉后，平卧或头低位12小时；
①头颅手术后，如无昏迷，可取15°～30°头高脚低 斜坡位； ②颈胸手术后多采取高坡卧位； ③腹部手术后多取低半坐位；
④脊柱或臀部手术后，可采取俯卧或仰卧位。 ⑤休克病人，应平卧位或下肢（床脚）抬高20°，头部和躯干同时抬高5°左右的体位。 胃肠道手术后24～48小时禁食；第3～4天肠道功能恢复、肛门排气后，进少量流质饮食 切口种类:清洁切口，用“Ⅰ”表示
可能污染切口，用“Ⅱ”表示 污染切口，用“Ⅲ”表示
切口的愈合:甲级愈合用“甲”表示，指愈合良好的切口
乙级愈合用“乙”表示，指愈合处有炎性反应,但未化脓 丙级愈合“丙”表示，指切口化脓，需作切开引流的切口
乳胶片引流，一般在术后1～2天拔除； 烟卷引流，大都要在术后4～7天才能拔除；
胃肠减压管，一般在肠道功能恢复、肛门排气后，即可拔除。 留置胆管内的“T”形管可在术后-----2-4天—3---T 术后不适：发热——手术后最常见的症状
（1）术后24小时内发热，常为代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应；
（2）术后3～6日的发热，要警惕感染的可能，静脉炎、尿路感染、切口感染和肺部感染是常见的原因。胃肠道手术后出现的发热常见于革兰染色阴性杆菌感染。
（3）如果发热持续不退或体温恢复正常后又升高者，则要注意更严重的并发症的发生，如腹腔内手术后的残余脓肿等。
恶心、呕吐：常为麻醉反应所致，麻醉作用消失后即可停止
腹部手术后反复呕吐，有可能是急性胃扩张或肠梗阻。如一时原因不明，可以给阿托品 腹胀：肠腔内积气过多所致，胃肠道功能恢复后可自行缓解
术后数日仍有腹胀不排气、无肠鸣音或减弱，可能是肠麻痹所致
腹胀伴阵发性绞痛、肠鸣音亢进闻及气过水声，是肠粘连或其他原因所致的机械性肠梗阻。 呃逆：多是暂时性的，早期发生者，可压迫眶上缘
如为上腹部手术后出现顽固性呃逆，应警惕膈下感染的可能。 尿潴留：麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛以及病人不习惯床上排尿所致。下腹部热敷、用止痛药解除切口疼痛等，使病人自行排尿。
必要时可行导尿术，如导出的尿液量500ml以上，应留导尿管1～2天，利于膀胱功能恢复。 手术后出血：术后早期出现失血性休克征象，CVP低于5cmH2O，每小时尿量少于25ml 胸腔手术后，每小时引流出血液超过100ml，持续数小时。（探查指征） 腹部手术后，严密观察或必要时进行腹腔穿刺，才能明确诊断。（不凝血） 肺不张：必要时作橡皮导管吸痰，多翻身多做深呼吸，鼓励咳嗽
外科病人的营养要求：每公斤体重需104.6kJ（25kcal） 1kcal=4.184kJ 脂肪是体内最大的能源仓库，贮存量约15kg。
机体对创伤、手术或感染的代谢反应表现为高代谢和分解代谢，成正比关系 对糖的利用率下降，容易发生高血糖、尿糖 蛋白质分解加速，尿氮排出增加，出现负氮平衡 糖异生活跃，脂肪分解加快，体重减轻 肠外营养：不能正常进食
特殊病情，如坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝衰，短肠综合征
方法：2周以内，经周围静脉补给
长期的肠外营养及高渗性营养液，采用中心静脉插管（颈内静脉和锁骨下静脉） 每日营养液要求：供氮0.14～0.16g/kg
热量96～134kJ/kg（24～32kcal/kg）
氮（g）和热量之比为1：628～837kJ（1：150～200kcal）
营养液输入：氨基酸和葡萄糖应同时滴注，保证氨基酸不致作为热量被浪费。 葡萄糖用量过多引起的肝损害（脂肪肝）。预防：注意胰岛素用量及速度
[真题]11．男性，52岁，车祸致骨盆骨折，脾破裂，脾切除术后胃瘫，给予静脉输入25％葡萄糖400 ml和其他液体，术后10天患者出现皮肤、巩膜黄染，并进行性加重，化验血糖20.3 mmol／L。出现黄疸的最可能的原因是 A.复合伤导致肝功能失代偿 B.糖代谢紊乱导致肝功能损害 C.电解质紊乱导致肝功能损害 D.药物中毒导致肝功能损害 E.输血所致血管内溶血 答案：B
点评：本题题干未说明有输血史所以不考虑E，也未说明应用其他损害肝功能药物，因此不考虑D，如果为复合伤导致肝功能失代偿不应为10天以后出现，因此不选A，题干虽提示有胃瘫，但未说明有电解质紊乱，不选C，唯一提供的线索是应用高糖后血糖升高，因此选B。 感染性并发症：导管性脓毒症
临表：突发寒战、高热，数小时后仍有发热，应拔去导管，改周围静脉输注和经胃肠道补给 肠内营养：适应证：胃肠功能正常，但营养物摄入不足或不能摄入者
部分功能不良者，胃肠功能基本正常但合并其他脏器功能不良者如糖尿病或肝、肾衰竭者 方法：可口服外，输注宜应用输液泵控制，匀速、缓慢以免发生腹胀、腹泻等合并症 并发症，误吸，处理：改用鼻空肠
腹胀、腹泻，浓度、渗透压过高和输液速度过快引起
外科感染：预防手术后感染的最重要的措施是严格遵守无菌操作的原则。 特异性感染：结核病，为侵润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿
破伤风与气性坏疽可释出毒素，引起强烈的全身中毒
真菌，形成肉芽肿含巨细胞和菌丝，也可出现溃疡、脓肿或空洞 梭状芽胞杆菌