医务科住院诊疗管理与持续改进督导检查表 下载本文

内容发布更新时间 : 2024/12/25 14:47:31星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

住院诊疗管理与持续改进督导检查表

项 目 检查科室: 检查日期: 考核月份: 检查部门: 标准与要求 一、病情评估 1、对每位患者进行病情评估、评估时限、资质、重点范围:□是□否。2、病情变化时评估:□是□否。3、出院时评估:□是□否。4、病历中有病情评估记录:□有□无。5、根据评估情况制定诊疗方案:□是□否。6、科室有开展患者病情评估培训的记录:□有□无。 二、合理检查、1、诊疗指南/规范:□有□无、药物临床应用指南:□有□无。2、遵循临床各种检查适应症:□是□否。3、临床治疗规范:□是□否。4、有创检诊断、治疗、查前履行书面告知:□是□否。5、对重要检查结果有分析记录:□是□否。6、对医务人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南培训,有记录:□有□无。 使用药物 三、抗菌药物应用 四、激素类药物使用规范 五、临床输血及血液制剂使用规范 六、住院诊疗质量管理 1、抗菌药物相关制度:□有□无。2、抗菌药物权限授权:□有□无。3、符合使用指征:□是□否。2、执行分级管理:□是□否。3、抗菌药物选择合理:□是□否。4、抗菌药物使用疗程规范:□是□否。5、联合用药指征明确:□是□否。6、标本送检:□是□否。 1、有激素类药物临床应用指导原则:□有□无。2、适应症及给药方案是否合理:□是□否。3、有用药评价记录:□是□否。4、有无激素类药物滥用:□是□否。 1、有血液制品临床应用指导原则:□有□无。2、登记本有登记:□有□无。3、输血适应症明确:□是□否。4、输血单填写完整规范:□是□否。5、输血病程记录规范:□是□否。6、输血效果评价:□有□无。7、大量输血严格按审批制度执行:□是□否。8、交接、查对工作规范:□是□否。 1、成立诊疗小组:□是□否。2、诊疗计划或方案有上级医师评价与审核签字:□有□无。3、诊疗计划或方案与患者沟通:□是□否。4、各级医师熟悉岗位职责与技能要求:□是□否。5、科室质控小组对诊疗质量监管: ⑴每月有检查记录:□有□无 ⑵定期分析总结(每季度):□有□无 ⑶改进措施:□有□无 七、会诊制度 1、院内会诊相关制度与流程得到落实:□是□否。2、会诊时限符合:□是□否。3、会诊单填写符合规范:□是□否。4、会诊登记本有无登记:□有□无5、病程记录有会诊意见及执行情况的记录:□是□否。6、医师外出会诊严格外出会诊规定执行:□是□否。 八、出院指导与随访 1、有出院患者指导和随访制度:□是□否。2、对需要随访的出院患者进行随访并登记:□是□否。3、随访时间按规定执行、汇总表上交及时:□是□否。4、首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责:□是□否。5、对出院患者指导包括服药指导、营养指导、康复训练、生活和工作中注意事项:□是□否。6、为患者相应的社区医师提供治疗建议方案:□是□否。 九、医患沟通 1、人员熟悉医患沟通制度:□是□否。2、履行告知义务,包括入院、住院期间、出院是告知:□是□否。3、书面沟通内容、医患双方签字完整规 范:□是□否4、有患者授权委托书:□是□否。 十、出院小结 1、出院小结记录主要内容完整:□是□否。2、出院小结有责任医师签名3、出院记录内容告知:□是□否。4、出院小结记录内容与住院病历内容一致:□是□否。5、出院小结≥95%符合规范:□是□否。 十一、平均住院日 十一、住院时间超30天 1、科室有缩短平均住院日的具体措施:□有□无。2、有相关的措施培训:□有□无。3、相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求:□是□否。4、应用“临床路径”控制患者平均住院日:□是□否。5、平均住院日达到设定控制目标:□是□否。 1、熟悉住院时间超30天患者的相关管理规定:□是□否。;2、住院时间超30天患者作为大查房重点,有评价分析记录:□是□否。3、及时填报上报表:□是□否。4、科内登记本登记齐全:□是□否。 十二、病历书写 1、医师对病历书写基本规范知晓率为100%:□是□否。2、有科室病历质控人员:□有□无。3、有定期开展科室病历质控的工作记录:□有□无。4、甲级病历率≥90%:□是□否。5、无丙级病历。□是□否。6、科室病历书写规范培训:□有□无。 十三、质量与1、科室质量与安全管理组织健全,科主任为科室质量与安全管理的第一责任人:□是□否。2、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作安全管理小组 记录:□是□否。3科室有质量与安全管理的培训与教育记录:□有□无4、各质控组定期进行质控自查并有记录:□是□否。 十四、科室质量与安全指标与分析 1.科室有明确的质量与安全指标并有登记,包括:(1)住院重点疾病的总例数:□有□无(2)死亡例数:□有□无(3)两周再住院:□有□无(4)一个月内再住院:□有□无(5)非预期手术例数:□有□无(6)患者安全类指标:□有□无(7)单病种质量监测指标:□有□无(8)合理用药监测指标:□有□无2、各科室对本科室的质量与安全有:⑴指标:□有□无⑵分析:□有□无⑶改进措施:□有□无 十五、质量与1、科室质量与安全管理组织健全,科主任为科室质量与安全管理的第一责任人:□是□否。2、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作安全管理小组 记录:□是□否。3科室有质量与安全管理的培训与教育记录:□有□无4、各质控组定期进行质控自查并有记录:□是□否。 医务科 年 月 日 科主任: 年 月 日 医务科 年 月 日 主要 存在问题: 科室 整改措施: 效果评价: