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河北北方学院附属第二医院 重大手术报告审批制度

各科室、办：

为加强我院手术管理，降低手术风险，保证医疗质量，经2017年8月31日医疗质量与病案管理委员会讨论，2017年11月10日党政联席会议研究通过，决定下发此文件，请各科室认真遵照执行。

一、重大手术界定及手术权限

重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术、高度风险手术、科研新技术手术及其它特殊手术。

副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。

二、重大手术审批权限

重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。

（一）资格准入手术：资格准入手术是指按省卫生计生委的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。已取得相应类别手

术资格准入的手术医师，才具有主持资格准入手术的权限。资格准入手术均由手术科室主任签发手术通知单。

（二）高度风险手术：高度风险手术是指认定为存在高度风险的手术，如患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质、致残手术、紧急手术无人签署知情同意书者。须经科内病例讨论，科主任签字同意报医务部或主管院长审批同意并备案后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

（三）科研、新技术手术：科研、新技术手术，须经科内讨论，科主任申请，在医务部履行审批程序，经医院学术委员会同意后，由医务部或主管院长审批同意并备案后方可开展，手术科室主任签发手术通知单。

（四）其他特殊手术：可能导致毁容或致残的、已经或预期可能医患纠纷的、因术后并发症需再次手术的以及外院医师会诊主持的手术，均须经科内病例讨论，科主任签字同意后报医务部，由医务部或主管院长审批同意并备案后，手术科室主任签发手术通知单。

三、重大手术管理

（一）重大手术须在科室内进行术前讨论(情况特殊时可请院内外专家会诊)，由科主任或(副)主任医师主持，必要时医务科组织。术前讨论由手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加，讨论内容记录于专用记录本，整理后以专页存入病历，并将讨论意见记录在术前小结中。

（二）科研项目或新技术手术必须征得患者或委托人同意并签署手术知情同意书。

（三）手术科室严格执行《术前讨论制度》、《围手术期管理制度》和《新技术准入制度》，主管医生填写《重大手术审批表》一式两份，科室主任签字确认后报医务科或主管院长审批并备案。

（四）急诊重大手术，原则上由科主任或副主任医师以上医师组织会诊后决定，安排有相应手术权限的医师参与手术，并及时报告医务部或医疗总值班，必要时报主管院长。术后24小时内补办急诊重大手术审批手续。

（五）在急诊手术、探查性手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医院会诊后方可进行，术毕一周内补办书面手续。

（六）医务科等职能部门定期对重大手术报告审批工作进行监督管理，分析存在问题，提出整改意见及建议，持续改进医疗质量。

本文件自下发之日起执行。 附件：重大手术报告审批流程

附件：

重大手术报告审批流程

重大手术、疑难手术、截肢手术 组织术前讨论、分析病情、明确诊断，制

定治疗方案及手术方案，完善术前等 经治医师填写《重大手术审批表》 科主任审批签字

医务科备案 主管院长审批签字