内容发布更新时间 : 2024/11/16 19:06:52星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

医院病案首页附页 住院号： 患者姓名： 性别：□ 1.男 2.女 年龄： 岁 科室： X线号： CT号： MRI号： HBsAg□ HCV-Ab□ HIV-Ab□ 0.未做 1.阴性 2.阳性 3.不详 传染病卡：□ 肿瘤病例卡：□ 0.无 1.已报 2.未报 是否本院首例诊断：□ 是否本院首例检查：□ 是否本院首例治疗：□ 是否本院首例手术：□ 1.是 2.否 是否示教病例：□ 是否科研病例：□ 1.是 2.否 有无外院治疗：□ 1.是 2.否 是否随诊：□ 1.是 2.否 随诊期限： 周 有无州外工作生活史：□ 1.无 2.有 州外工作生活年限：□ 1.1-5年 2.6-10年 3.10年以上 4.其他： 住院期间是否使用抗菌药物：□ 1.是 2.否，使用持续时间： 小时 是否联合用药：□ 1.是 2.否 □ 1. 一联 2. 二联 3. 三联 4. 四联及以上 抗菌药物患者病源学检验送检：□ 1.是 2.否 I类手术切口预防性应用抗菌药物：□ 1.是 2.否，使用持续时间： 小时 是否联合用药：□ 1.是 2.否 □ 1. 一联 2. 二联 3. 三联 4. 四联及以上 是否实施临床路径管理：□ 1.是 2.否 是否完成临床路径：□ 1.是 2.否 ，退出原因：□ 1. 患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；2. 患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3. 发现患者因诊断有误而进入临床路径的 4.其他： 是否变异：□ 1.是 2.否 ，变异原因：□ 1. 检验受理时间受限；2. 休息日不能进行手术；3. 临床诊断与病理诊断不相符；4. 治疗过程中对治疗方案依从性差 5.其他： 单病种质量管理与费用控制病种：□ 1.是 2.否 纳入质控：□ 1.是 2.否 未纳入原因：□ 1.转科 2.并发症 3.未愈 4.死亡 5.次要手术 6.次要疾病 7.其他： 疑难病例、危重病例：□ 1.是 2.否 距上一次住本院的时间：□ 0.第一次住本院 1.当天 2.2-15天 3.16-31天 4.＞31天 上一次住本院与本次住院是否因同一疾病(主要诊断)：□ 1.是 2.否 非计划再次入院：□ 1.是 2.否 住院期间是否输液：□ 1.是 2.否 是否发生输液反应：□ 1.是 2.否 住院期间是否输血：□ 1.是 2.否 是否发生输血反应：□ 1.是 2.否 是否有医源性气胸：□ 1.是 2.否 是否有医源性意外穿刺或撕裂伤：□ 1.是 2.否 是否为肿瘤病人：□ 1.是 2.否 最高诊断依据：□ 1. 临床 2. 手术 3. 病理（原发）4.X 线/CT/超声波/内窥镜等影像学 5.生化、免疫 6.细胞学、血片 7. 尸检（有病理） 肿瘤分期：□1. Ⅰ期 2. Ⅱ期 3. Ⅲ期 4. Ⅳ期 手术冰冻与石蜡诊断符合例数：□ 1.是 2.否 3.未做 恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断是否符合：□ 1.是 2.否 3.未做 1

医院感染：□ 1.是 2.否 感染的细菌名称：□ 1. 铜绿假单胞菌 2. 鲍曼不动杆菌 3. 大肠埃希菌 4. 肺炎克雷伯菌 5. 洋葱伯克霍尔德菌 6. 阴沟肠杆菌 7. 金黄色葡萄球菌 8. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA ） 9. 耐万古霉素肠球菌（VRE ） 10. 耐碳青霉酶烯类肠杆菌（CRE ） 11. 多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR Ab ） 12. 多重耐药铜绿假单胞菌(MRPA) 13.其他： 感染的部位： 感染的次数： 次 治疗效果：□ 1.治愈 2.好转 3.未愈 4.死亡 5.其他： 是否有压疮：□ 1.是 2.否 压疮发生时间：□ 1.入院前 2.住院期间 已有压疮来源：□ 1.家庭 2.养老院 3.其他医院 4.其他地方 压疮个数：□ 1.1处 2.2处以上 压疮分期：□ 1. 1期 2. 2期 3. 3期 4. 4期 压疮部位：□ 1.骶尾椎骨 2.坐骨 3.股骨粗隆 4.跟骨 5.肩胛骨 6.其他部位： 住院期间是否发生跌倒或坠床：□ 1.是 2.否 住院期间跌倒或坠床的伤害程度：□ 0.未造成伤害 1. 1级 2. 2级 3. 3级 住院期间跌倒或坠床的原因： □ 1.健康原因 2.治疗、药物、麻醉原因 3.环境因素 4.其他原因： 住院期间再次发生跌倒或坠床：□ 1.是 2.否 住院期间是否使用物理约束：□ 1.是 2.否 约束总时间： 小时 约束方式：□ 1.一处 2.两处 3.三处 4.其他： 约束工具：□ 1.软式管 2.硬式管 3.背心 4.老人椅 5.约束带 6.其他： 约束原因：□ 1.认知障碍 2.可能跌倒 3.行为紊乱 4.治疗需要 5.躁动 6.医疗限制 7. 其他： 手术麻醉科填报项目：是否重返手术麻醉科：□ 1.是 2.否 麻醉方式：□ 0.全身麻醉 1.椎管内麻醉 2.神经阻滞麻醉 3.其他麻醉（无痛胃肠镜）： 全身麻醉是否有体外循环：□ 1.是 2.否 手术后镇痛：□ 1.是 2.否 麻醉医师实施心肺复苏：□ 1.是 2.否 心肺复苏成功：□ 1.是 2.否 进入麻醉复苏室复苏：□ 1.是 2.否 离室室Steward评分≥4分：□ 1.是 2.否 麻醉非预期的相关事件： 麻醉中发生未预期的意识障碍：□ 1.是 2.否 麻醉中出现氧饱和度的重度降低：□ 1.是 2.否 全身麻醉结束时使用催醒药物：□ 1.是 2.否 麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻：□ 1.是 2.否 发生麻醉意外死亡：□ 1.是 2.否 发生其他非预期的相关事件：□ 1.是 2.否 产科新生儿情况： 妇婴信息：胎次：□ 1.1胎 2.2胎 3.3胎 4.4胎 5.其他： 胎儿数量：□ 1.1个 2.2个 3.3个 4.4个 5.其他： 产妇会阴裂伤程度：□ 1.无 2.Ⅰ度 2.Ⅱ度 3.Ⅲ度 4.其他： 发生产伤的新生儿：□ 1.是 2.否 器械辅助阴道分娩：□ 1.是 2.否 非器械辅助阴道分娩：□ 1.是 2.否 院内生产：□ 1.是 2.否 离院方式：□ 1.医嘱出院 2.转儿科 3.转院 4.非医嘱出院 5.死亡 2

入住重症监护室（ICU)情况：□ 1.是 2.否 （包括CCU、NICU、PICU、SICU等所有ICU单元） 重症监护室名称： 进入重症监护室时间： 出重症监护室时间： 重症患者APACHE Ⅱ评分： 分 1.是否非预期的重返重症医学科：□ 1.是 2.否 （注：指同一住院过程中转出ICU后的重返） 重返间隔时间：□ 0.非重返 1. 24h内 2. 24-48h 3. ＞48h 2.是否使用呼吸机：□ 1.是 2.否 呼吸机使用时间： 日数， 是否发生呼吸机相关肺炎：□ 1.是 2.否 是否发生人工气道脱出：□ 1.是 2.否， 患者在使用呼吸机下抬高床头≥30度的日数（每2天次）： 日 3. 是否使用动静脉置管：□ 1.是 2.否 动静脉置管使用时间： 日数 使用动静脉置管相关血行感染：□ 1.是 2.否 4. 是否使用留置导尿管：□ 1.是 2.否 留置导管使用时间： 日数 使用留置导管相关泌尿系感染：□ 1.是 2.否 5.ICU中患者是否死亡：□ 1.是 2.否 手术及操作相关情况： 手术患者术后并发症：□ 1.是 2.否 治疗效果：□ 1.治愈 2.好转 3.未愈 4.死亡 5.其他： 是否术后猝死：□ □ 1.是 2.否 是否围手术期死亡：□ 1.是 2.否 是否因用药错误导致患者死亡：□ 1.是 2.否 是否重返手术室再手术：□ 1.是 2.否 是否重返手术室再手术死亡：□ 1.是 2.否 是否进行PCI：□ 1.是 2.否 是否进行PCI后同一天进行CABG手术：□ 1.是 2.否 表1：以下表格为做手术患者必填项目：（填写说明：1.是 2.否） 是否术手术持麻醉手术风险前0.5-2续时间是否择期手术 （ASA）分分级小时内是否超级 （NNIS) 预防用过3小时 抗菌药 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 清洁手术围手术期预防用抗菌药天数 天 天 天 天 天 天 序号 手术及操作名称 1 2 3 4 5 6 表2：以下表格为做手术患者必填项目：（填写说明：请在以下所做的影像术前检查项目填写，在（）填写1.是 2.否 3.未做） 手术操作序号 与B超诊断符合 与X线诊断符合 与CT诊断符合 与MRI诊断符合 1 （ ） （ ） （ ） （ ） 2 （ ） （ ） （ ） （ ） 3 （ ） （ ） （ ） （ ） 4 （ ） （ ） （ ） （ ）

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与核医学符合 （ ） （ ） （ ） （ ）