内容发布更新时间 : 2025/1/5 23:23:55星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

论结肠镜单人操作法的“轴”—从基础到实践

珠海市人民医院 内镜中心

自1958年美国学者Hirchowitz发明了纤维胃镜以后，纤维结肠镜也随之问世。无论是早期的插入部前端成角120°或是后来的插入部前端成角180°的结肠镜，在插入过程中首先遇到的难题是如何操作才能送达回盲部或回肠末端，也就是结肠镜的插入方法问题。在全世界结肠镜学者的不懈努力下和内镜厂家不断改进结肠镜的性能，到二十世纪七十年代后期，熟练的结肠镜医生插入至回盲部的成功率已在98%以上。但是，结肠镜的插入方法却分为两大派系，分别为以日本学者田岛为代表的双人操作法和美籍日本学者新谷为代表的单人操作法。单人操作法的创立略后于双人操作法，但是随着内镜治疗新技术的不断拓展，诸如EMR、ESD等技术的不断完善与应用于临床实践，放大内镜和染色内镜可以明显提高消化道肿瘤的早期诊断率，以及如何提高结肠镜检查和治疗的安全性与舒适性等问题，越来越多的内镜医生认识到单人操作法的优势。

目前，单人操作法已成为结肠镜插入技术的主流。但是，单人操作法是以“轴保持短缩法”为基础的操作方法。许多的著作对于单人操作法的阐述均围绕着“轴”而展开。然而所谓的“轴”到底是一种什么样的概念或存在方式，对于初学者来说，可谓是虚无缥缈的、无定态的。如何理解“轴”的概念，关乎结肠镜操作者的起点、提高和升华的全过程。只有正确的理解了“轴”的概念，才能正确的实践“轴保持短缩法”，才能达到“轴保持短缩法”的4级或5级水平，才能从实质上成为一名高级者。

结合内镜前辈们的经验总结和对内镜培训辅助技术的初步认识，“轴”的概念应该是可以具体化的，“轴”的存在方式也是可以形象化的。认识“轴”应该结合解剖学、影像学和内镜培训UPD系统。

一 从解剖学的角度认识结直肠的走形和肠道本身的自然状态下的“肠轴”。

大肠是指从盲肠到肛门之间的肠管，伸展开的长度大约1.5～1.8m，收缩状态下的长度大约为70～80cm。

个体发育的差异导致了被检者腹腔体积的大小、肠系膜的长短、肠腔的宽窄和肠管张力的千差万别，同时，这也构成了肠道自然走形的多样性。所以，必须认识到肠道的自然走形—自然的“肠轴”的多变性。这个自然的“肠轴”是客观存在的，是内镜操作者必须首先面对的。认识到它是一种以非平面、非直线状态客观存在的事实，是内镜操作者进行单人操作的前提。而单人操作方法就是要通过一种“轴保持短缩法”的技术将弯曲的“肠轴”直线化、平面化的过程。如果自肛门至盲肠实现了弯曲 “肠轴”的直线化和平面化，也就实践了“轴保持短缩法”。

为了实践“轴保持短缩法”，必须认识自然“肠轴”的解剖状态。自肛门至直肠，有3个称为Houston瓣的皱褶，其中第2个Houston瓣位于腹膜返折处，穿过它，肠管便进入腹膜腔。第2个Houston瓣以下至肛门部均为腹膜外位器官，是相对固定的肠管部分，认识这个部位对结肠镜插入技术和内镜下治疗均有重要的意义。直肠乙状结肠弯曲部（Rs）、乙状结肠(S)、乙状结肠降结肠移行部（SD）和横结肠均附着于结肠系膜，是腹膜内位器官，这几部分在腹腔内不固定，具有较大的可移动性，多呈弯曲状态。对于初学者，这些部位是结肠镜插入最困难的部位，也是践行“轴保持短缩法”的核心部位。脾曲借助于脾结肠韧带相对固定于处于腹腔后壁的脾脏外膜，成为结肠中的相对固定的解剖部位。这也是脾曲成为结肠镜插入的第二个纵深点的原因和理论基础。肝曲位于肝右叶的下方，右肾下极

的前方，借助于肝结肠韧带与肝脏相连，具有一定的活动性。升结肠与降结肠是腹膜间位器官，位于后腹膜，比较固定，多呈直线状态，是结肠镜插入比较容易的部位。盲肠虽然是系膜器官，但是解剖部位相对固定。

总之，在解剖学的角度上，自肛门至盲肠，大肠有5个相对固定的解剖部位，分别为第2个Houston瓣以下至肛门部、降结肠、脾曲、升结肠和盲肠。其中，第2个Houston瓣以下至肛门和脾曲分别为结肠镜插入的第一和第二个纵深点，也就是支撑点。这两个支撑点也是构成自然“肠轴”短缩后直线化和平面化的基础，毕竟两点决定一条直线，三点决定一个平面。“轴保持短缩法”的所有技术应用均是以这两个纵深点为支撑得以实施的。

认识了这两个纵深点的解剖学基础和在实践短缩技术中的核心地位，也就认识了通过“轴保持短缩法”技术使自然弯曲的“肠轴”直线化和平面化的关键。其实，这两个解剖部位（纵深点）的作用已经得到了大多数学者的认同，在诸多论著及文献中多有论述，只是论述方式不同。同时也有影像学和内镜辅助UPD系统成像的客观支持（见图1,2）。

图1.X线下“轴保持短缩法”后的“肠轴”

脾曲 肝曲 第2个Houston瓣以下至肛门

图2.UPD显示“轴保持短缩法”后的“肠轴”

其中，工藤进英在《结肠镜插入法—从初学者到熟练者》中是这样论述的：所谓“轴保持短缩法”中的“轴”，可以设想，假定在大肠中有5个固定部位，即直肠、SD移行部、脾曲、肝曲、盲肠。如果用直线将这些点连接起来，则相当于从直肠到盲肠的最短路径，将之设想为“大肠的轴”（图a）。用短缩操作法，使结肠镜的镜身（“镜轴”）与“大肠的轴”相一致，这样就有可能随心所欲地控制内镜，就可以将几个固定解剖部位的角度（直角、锐角）钝角化，以最短的路径抵达盲肠（图b）。

二 从影像学的角度认识大肠的走形和肠道本身的“肠轴”。

仰卧位X线下大肠呈“门”字走形，降结肠和升结肠后壁借结缔组织贴附于左右肾和腰大肌前面，位置较为固定。横结肠由横结肠系膜连于腹后壁，活动度大。肝曲位于肝右叶下方和右肾下端的前方，脾曲接近脾和胰尾，脾曲位置较肝曲为高。部分患者横结肠中部下垂至脐或低于脐平面，与升结肠和降结肠排列酷似英文字母“M”形状，肝曲和脾曲常呈锐角走行。乙状结肠借乙状结肠系膜连于骨盆侧壁，长度差异及活动度较大。

了解X线下肠管的走行以及内镜插入肠管的形态对理解内镜的插入具有重要意义。通常内镜镜身通过肠管弯曲部时呈大的弧形，内镜弯曲部角度过大时易形成“手杖”形态，取直镜身插入回盲部时，内镜可呈“？”型（见图1,2,3,4）。

线钡餐造影显示的自然肠轴 图4.X线钡餐造影显示的自然肠轴（仰卧位） 图3.X

三 认识结肠镜插入部（镜身）的特点。

电子结肠镜由操作部和插入部两部分组成。通常，操作者左手持操作部，控制角度钮，送气和吸引，同时用右手插入及旋转镜身。左右手的协同配合决定着“轴保持短缩法”的实施。其中，右手握持镜身的插入及旋转操作在控制插入速度和实践“轴保持短缩法”中起到了重要的作用。

首先，镜身具有一定的韧性和硬度。根据硬度的不同分为软性内镜、硬性内镜和可调节硬度的内镜。镜身硬度的不同决定着外力影响下的镜身形态，如插入时外力作用下镜身能否保持直线状态，镜身弯曲或成襻的机率，受力后肛门外至握持点之间的镜身的形态等等（见图5,6）。同时，硬度也在一定程度上决定了操作者可以达到的操作水平。一般认为使用镜身较软的操作者很难达到4级水平，更不可能达到5级水平，这是由结肠镜的镜身构造决定的。

那么，镜身与“轴保持短缩”操作有什么关系呢？

镜身内部的构造决定着镜身的韧性和硬度，维持一般受力状态下的直线状态。也就是说，镜身的自然状态就是直线状态。同时，镜身的直线状态是施行“轴保持短缩”操作的必要前提。影像学和UPD系统分别显示，镜身以直线和自由状态到达回盲部时，镜身所呈现的是一种平滑的弧线状态。自始至终，在贯彻“轴保持短缩法”的每一步操作中，首先都必须是保持镜身的直线状态，接下来才是利用镜身的直线状态将弯曲的自然状态下的“肠轴”短缩为直线状态。每一步操作都是在防止镜身弯曲、成襻的操作手法中取直和缩短肠管，最终将弯曲的“肠轴”的自然状态缩短至70～80cm的直线、平面状态，这是“肠轴”所能达到的最短的状态（系膜较长时40～50cm也可以到达盲肠），也是最自由的状态，同时镜身也一直都是保持直线状态。镜身以无数步骤的小直线状态构成了最终的“肠轴”与“镜轴”（即镜身）合二为一的双重直线状态，短缩化之后的肠管（“肠轴”）以直线的、平面的和自由的状态套叠于镜身（“镜轴”）上。这或许就是“轴保持短缩法”的真谛。

线下α襻形成 图6.X线下N襻形成 图5.X

四 如何理解“轴保持短缩法”这句话中的“轴”的意义。

一、二、三中分别论述了自然状态下的“肠轴”、短缩化、直线化之后的“肠轴”和“镜身/镜轴”的概念。自然状态下的“肠轴”就是肠管在人体内的自然走形状态。“镜轴”就是直线状态下的镜身。如何使镜身在直线状态下插入时时时刻刻都实施短缩肠管的操作技术，使“镜身/镜轴”在直线状态下达到盲肠是我们施行结肠镜插入操作的目的之一。在这种“镜身/镜轴”呈直线状态的基础上，时

时刻刻要求操作者以短缩肠管的技术到达盲肠，从而实现了自然状态下的“肠轴”的直线化、平面化和最短化（即短缩化操作之后的“肠轴”）。直线化、平面化和最短化之后的“肠轴”和此时直线化的“镜身/镜轴”，二者即为“轴保持短缩法”这句话中的“轴”。

五 如何理解“轴保持短缩法”这句话？

如何保持内镜镜身（“镜轴”）呈直线状态，又不使肠管伸张，边短缩肠管边插入内镜，这是结肠镜得以顺利插入的要领。如果内镜镜身（“镜轴”）呈直线状态，就能够将手部动作精准的传递到内镜的前端。在保持直线的镜身（“镜轴”）的状态下，边缩短肠管边插入的“轴保持短缩法”，是可能完全控制内镜的插入法的基础。

在弯曲的肠管（自然状态下的“肠轴”）内插入内镜的过程中，镜身（“镜轴”）总是会出现一些暂时的偏离直线状态的现象，应该不断地将偏离的镜身（“镜轴”）纠正到直线状态。应该绝对避免在镜身（“镜轴”）偏离直线的状态下继续插入内镜。

为了使肠管短缩后插入内镜，最重要的一点是时时刻刻做好退回内镜的准备。在弯曲处，如果用力推进内镜可以使肠管伸展成襻曲。有时，看起来像直线状态的管腔，向前推进内镜时患者就感觉疼痛，而下一个弯曲将会更显著。仔细想一想操作部旋钮打到最大处时，仍然看不到肠道走向或内腔视野或看到腔却无法推进内镜的状况，何尝不是镜身（“镜轴”）偏离了直线状态，伸长、扭曲了肠管（“肠轴”）的结果呢？

在弯曲的肠管（自然状态下的“肠轴”）部位适当的调节肠腔内的空气量和及时的退镜操作使角度直线化，对结肠镜的插入十分重要。 六 参考文献 略。