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九江市第三人民医院检验科等级评审目录
4．16．3．2 评审标准 评审要点 印证材料 1、九江市第三人民医院检 备 注 4．16．3．2 【Ｃ】 不同实验室1．不同实验室应组织有针对组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及性的上岗、轮考核，对通过考核的人员予以岗、定期培训适当授权。 及考核，对通2．选择并授权具有相关资质、过考核的人经验丰富及较高技术水平和员予以适当业务能力的人员负责检验全授权。 程质量控制工作及结果解释工作。 验科岗位培训、考核记录 2、九江市第三人民医院检验科各岗位授权记录 3、九江市第三人民医院检验科检验全程质量控制工作及结果解释工作人员资质要求及人员名单 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对授权工作实行动态管理。 2．有主管部门监督检查，评价培训效果。 1、九江市第三人民医院检 验科工作人员轮岗制度及轮岗登记记录 2、医务科监督检查，评价记录 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1、九江市第三人民医院检 培训及考核记录完整，有授权验科各岗位工作人员情况人员的定期评价，工作人员无登记本 超权限范围操作。
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4．16．4．1 评审标准 评审要点 印证材料 1、九江市第三人民医院检 验科检验项目配套试剂量值溯源、校准验证、能力验证资料 2、九江市第三人民医院检验科检验项目非配套试剂量值溯源、校准验证、能力验证资料 备 注 4．16．4．1 【Ｃ】 保证每一项实验室应采用量值溯源，校准检验结果的验证，能力验证或室间质评，准确性。 实验室间的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确性。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 开展室内质控与室间质评，保障检验质量。 1、九江市第三人民医院检 验科开展室内质控制度 2、九江市第三人民医院检验科开展室间质评制度 3、九江市第三人民医院检验科开展部、省室间质评成绩汇总表 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1、九江市第三人民医院检 室内质控与室间质评结果达验科室内质控与室间质评到质量控制目标。 结果分析
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4．16．4．2 评审标准 评审要点 印证材料 1、九江市第三人民医院检验科检验报告双签字制度 2、九江市第三人民医院检验科报告单审核人员资质授权制度 3、九江市第三人民医院检验科标本验收标准 备注 4．16．4．2 【Ｃ】 严格执行检1．严格执行检验报告双签字验报告双签制度（急诊除外）。 字制度。 2．指定经验丰富，技术水平和业务能力较高的人员负责检验报告的审核。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。 2．对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录。 3．制定复检制度并保留相关的复检记录。 1、九江市第三人民医院检验科标本拒收记录统计表 2、九江市第三人民医院检验科复检制度 3、九江市第三人民医院检验科复查制度 4、九江市第三人民医院检验科复检、复查登记本 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1、九江市第三人民医院检 有根据审核结果进行整改的验科审核结果整改措施和措施，持续改进检验报告质量 持续改进记录
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4．16．4．3 评审标准 评审要点 印证材料 1、九江市第三人民医院检 验科常规项目检验报告时限（ＴＡＴ） 2、九江市第三人民医院检验科急症项目检验报告时限（ＴＡＴ） 3、九江市第三人民医院检验科特殊项目特殊项目清单及报告时间 备 注 4．16．4．3 【Ｃ】 检验结果的1．严格遵守国家或地方卫生报告时间能行政管理部门的相关规定，制够满足临床定明确的检验报告时限（ＴＡ诊疗的需求。 Ｔ）。 2．定期评估检验结果的报告时间。 3．明确规定“特殊项目”清单。特殊项目的检测，原则上不应超过 2 周时间；提供预约检测。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．临检常规项目≤30 分钟出报告。 2．生化、免疫常规项目≤1 个工作日出报告。 3．微生物常规项目≤4 个工作日。 4．时限符合率≥90%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对存在的问题持续改进有成效。 1、九江市第三人民医院检验科微生物常规项目检验报告时限 2、九江市第三人民医院检验科检验报告时限临床满意度调查统计表 1、九江市第三人民医院检 验科检验报告时限持续改进评估记录
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4．14．4．4 评审标准 评审要点 印证材料 备 注 4．16．4．4 【Ｃ】 检验报告格1．检验报告单格式规范、统式规范、统一，有书写制度。 一。。 2．报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称，项目名称符合相关规定。 3．检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围。 4．检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间。 5．有双签字。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室有专门人员定期自查、反馈、整改。 2．有主管部门监督检查、反馈，落实整改措施。 1、九江市第三人民医院检验科各专业检验报告单格式规范书写制度。 2、九江市第三人民医院检验科检验报告单规范书写自查制度 1、九江市第三人民医院检 验科检验报告单规范书写自查及整改记录 2、上级部门对检验科检验报告单规范书写督查及科室整改记录 见上述材料 【Ａ】符合“Ｂ”，并 检验报告合格率 100%。
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